Verwijdering van alleen de eileiders met uitstel van de eierstokverwijdering gaf in de TUBA-studie na één jaar een betere kwaliteit van leven dan een ingreep waarbij eileiders én eierstokken in één keer worden weggenomen: vrouwen met een hoog risico op ovariumcarcinoom wordt zo een vroege overgang bespaard. De vraag is vooralsnog of deze tweetrapsingreep even effectief is in het voorkomen van ovariumcarcinoom als het tegelijk weghalen van eileiders en eierstokken. Een interview met de eerste auteur van de publicatie in JAMA Oncology drs. Miranda Steenbeek, arts-onderzoeker en gynaecoloog in opleiding bij de afdeling Gynaecologie van het Radboudumc te Nijmegen.
Ovariumcarcinoom is de dodelijkste vorm van gynaecologische kanker. Ondanks veel wetenschappelijk onderzoek en de introductie van nieuwe operatietechnieken en medicamenten is de prognose nog steeds somber. Vrouwen met een BRCA1-mutatie hebben gedurende het leven een risico op ovariumcarcinoom van 44%. Bij vrouwen met een BRCA2-mutatie is dit 17%. Screening voor ovariumcarcinoom is er wegens gebrek aan effectiviteit niet. Daarom krijgen deze vrouwen het advies om risicoreducerende salpingo-oöphorectomie (RRSO) te ondergaan - verwijdering van de eileiders plus eierstokken - op 35-40-jarige leeftijd in het geval van een BRCA1-mutatie en op 40-45-jarige leeftijd bij een BRCA2-mutatie. Vanaf deze leeftijdsgrenzen zou zonder ingrijpen de incidentie van ovariumcarcinoom gaan toenemen.1
Nadelen
“RRSO verlaagt het risico op ovariumcarcinoom met 96%, maar kent verschillende nadelen”, vertelt Miranda Steenbeek. “Zo induceert RRSO een vroegtijdige menopauze. Dit kan op de korte termijn klachten geven, zoals opvliegers, emotionele problemen, slaapproblemen en seksuele problemen, klachten die ook ontstaan bij de natuurlijke overgang, maar na RRSO veel abrupter en op jongere leeftijd. Op lange termijn geeft een vervroegde overgang een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen, osteoporose en cognitieve achteruitgang.”
Recent onderzoek suggereert dat ovariumcarcinoom vaak in de eileiders ontstaat en niet in de eierstokken zelf. Daarom is het mogelijk zinvol om de eileiders preventief te verwijderen, maar de eierstokken nog te laten zitten, vooralsnog maximaal vijf jaar na de huidige adviesleeftijd, zodat de menopauze minder vroeg optreedt en een goede kwaliteit van leven langer wordt behouden. Onbekend was echter nog of deze ingreep - risicoreducerende salpingectomie (RRS) met uitgestelde oöphorectomie - positief uitwerkt op de kwaliteit van leven. Belangrijk is ook de vraag of deze ingreep het risico op eierstokkanker net zo verlaagt als RRSO. Daarvoor is een studie nodig met minstens 3.000 deelnemers en een follow-up van tien tot vijftien jaar. Maar zo’n studie heeft weinig zin als de impact op de kwaliteit van leven nog onduidelijk is. Daarover geeft de TUBA-studie uitsluitsel.1
TUBA-studie
De TUBA-studie is in 2015 vanuit het Radboudumc geïnitieerd door gynaecologisch oncoloog dr. Joanne de Hullu, samen met dr. Rosella Hermens, universitair hoofddocent Implementatie van zorginnovaties in de oncologie, en internist-oncogeneticus prof. dr. Nicoline Hoogerbrugge. Patiënten hebben nadrukkelijk meegedacht met de onderzoeksopzet. Steenbeek beschreef en analyseerde samen met haar collega-gynaecoloog in opleiding dr. Marline Harmsen data van vele vrouwen over de kwaliteit van leven. Deze studie, met subsidie van KWF Kankerbestrijding uitgevoerd in dertien Nederlandse ziekenhuizen, vergeleek de menopauzegerelateerde kwaliteit van leven na RRS met uitgestelde oöphorectomie met de kwaliteit van leven na RRSO bij vrouwen met een BRCA1- of BRCA2-mutatie. “Deelnemers waren vrouwen in de leeftijd van 25-40 jaar en 25-45 jaar met respectievelijk de BRCA1- of BRCA2-mutatie. Ze moesten premenopauzaal zijn en geen kinderwens meer hebben.”
Voorafgaand aan de operatie vond uitgebreide counseling plaats, zodat de vrouwen een onderbouwde keuze konden maken voor de ene of de andere ingreep. “Patiënten die RRSO ondergingen, kregen na de operatie de aanbeveling om hormoonvervangende therapie (HRT) te gebruiken, mits ze daarvoor geen contra-indicatie hadden, zoals borstkanker, overeenkomstig practice as usual”, vertelt Steenbeek.
Na de operatie namen de onderzoekers bij de patiënten de Greene Climacteric Scale af, een vragenlijst die vaststelde in welke mate patiënten last hadden van overgangsklachten, de primaire uitkomstmaat van de studie: hoe hoger de score, hoe slechter de menopauzegerelateerde kwaliteit van leven. Secundaire uitkomstmaten waren de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, seksueel functioneren, zorgen over het optreden van kanker, eventuele spijt van de gekozen operatie en uitkomsten van de operatie.
Resultaten
In totaal deden 577 vrouwen mee aan de studie: 297 (51,5%) hadden een BRCA1-mutatie en 280 (48,5%) een BRCA2-mutatie. Op het moment van de analyse van de resultaten hadden 394 patiënten RRS ondergaan en 154 RRSO. Bij vrouwen die RRSO ondergingen en geen HRT gebruikten, was de score op de Greene Climacteric Scale een jaar na de ingreep gemiddeld 6,7 punten hoger dan bij vrouwen die RRS ondergingen. Bij vrouwen die RRSO ondergingen en wél HRT gebruikten, was de score 3,6 punten hoger dan bij vrouwen in de RRS-groep. “Ongeveer een derde van de vrouwen die RRSO ondergingen, gebruikte geen HRT”, zegt Steenbeek.
Was er voor de primaire uitkomstmaat een duidelijk verschil tussen de beide groepen, voor de secundaire uitkomstmaten ontbrak dit veelal. In de RSS-groep gaven vrouwen een beter seksueel functioneren aan dan vrouwen in de RRSO-groep met of zonder HRT. De afname in zorgen over het mogelijk ontwikkelen van een tumor verschilde echter niet, net als gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, moeite om een keuze voor de operatie te maken, spijt van de gekozen operatie of pathologische bevindingen en complicaties tijdens de operatie.
Omdat de oncologische veiligheid van RRS nog niet is aangetoond, is een goede langdurige registratie van de vrouwen die deze operatie ondergaan belangrijk, licht Steenbeek toe. “Mochten er tijdens de RRS-operatie voorlopers van ovariumcarcinoom worden aangetroffen, dan zouden patiënten hierover worden ingelicht en zouden ze een oproep krijgen voor een tweede operatie waarbij alsnog de eierstokken worden verwijderd. Daarom zijn na elke operatie de verwijderde eileiders beoordeeld door een gynaeco-patholoog. In studiesetting is het nu nog niet gebeurd dat na een RRS-operatie toch kanker is gevonden, maar de follow-upperiode is nog veel te kort om iets te kunnen zeggen over de veiligheid van deze behandeling. Een RRS buiten studieverband is dus ook ten zeerste af te raden. Vrouwen met een BRCA-mutatie die in aanmerking komen voor de studie, kunnen worden verwezen naar een van de ziekenhuizen waar de studie loopt.”
Vervolgstudie
“Verwijdering van alleen de eileiders en een uitgestelde eierstokverwijdering geeft een betere kwaliteit van leven bij vrouwen met een verhoogd risico op ovariumcarcinoom”, zo concludeert Steenbeek op basis van deze resultaten. “De primaire uitkomstmaat verschilt duidelijk tussen patiënten die RRSO ondergingen en al dan niet HRT kregen, en patiënten die RRS ondergingen. De menopauzegerelateerde kwaliteit van leven was beter na RRS. Dat geldt ook voor het seksueel functioneren. Dat is zonder meer een positief resultaat waar we heel enthousiast over zijn. We weten echter nog niet of RRS minder risico’s op de lange termijn geeft dan vroege eierstokverwijdering met betrekking tot bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen. Onzeker is ook nog of RSS oncologisch veilig is. Een vervolgstudie, de TUBA-WISP II-studie, moet op deze laatste vraag het antwoord gaan geven”, zegt Steenbeek.2 “De resultaten hiervan worden over tien tot vijftien jaar verwacht.”
Referenties
1. Steenbeek MP, et al. JAMA Oncol 2021;7:1203-12.
2. TUBA-WISP II-studie. Te raadplegen via www.tuba-wisp.org
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
