Oudere patiënten met een gevorderd (T4) of recidiverend rectumcarcinoom lopen een relatief hoog risico binnen een jaar na een in opzet curatieve operatie te overlijden. Verpleegkundig specialist AGZ Nikki van Ham, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, spoorde diverse risicofactoren op die bijdragen aan dit hoge risico. Postoperatieve revalidatie en de brede kijk van een geriater kunnen helpen het risico te verminderen.
Een operatie, vaak aangevuld met chemotherapie en/of bestraling, vormt de hoeksteen van de – in opzet curatieve – behandeling bij (de meeste patiënten met) rectumcarcinoom. Lange tijd bestond er terughoudendheid in het opereren van oudere – lees: ouder dan 70 jaar – patiënten met rectumcarcinoom. Immers, de mortaliteit binnen dertig dagen na de operatie was relatief hoog onder deze patiënten. Veranderde operatietechnieken, betere perioperatieve zorg en een betere patiëntenselectie op basis van kwetsbaarheid en individuele wensen hebben dit beeld de afgelopen tien jaar doen kantelen, toonde dr. Stijn Ketelaers, arts-assistent bij de afdeling Chirurgie in het Catharina Ziekenhuis vorig jaar in zijn proefschrift aan op basis van een retrospectief onderzoek.1 De dertigdagenmortaliteit onder de oudere patiënten is tegenwoordig vergelijkbaar met die van de jongere patiënt, was zijn belangrijkste bevinding.
“Twee subgroepen van patiënten met rectumcarcinoom vormen hierop echter een uitzondering”, vertelt Nikki van Ham, die als verpleegkundig specialist (toen nog in opleiding) nauw samenwerkte met Ketelaers. “Zowel bij oudere patiënten met lokaal gevorderd T4-rectumcarcinoom als bij oudere patiënten met recidiverend rectumcarcinoom is de mortaliteit niet veel verbeterd in de afgelopen tien jaar. Nog steeds overlijdt in deze subgroepen patiënten ongeveer één op de vier binnen een jaar na de operatie.”
Dieper in de cijfers duiken
Op zoek naar de risicofactoren voor de verhoogde sterfte onder deze patiënten, besloot Van Ham in het kader van haar opleiding tot verpleegkundig specialist Oncologie nog wat dieper in de cijfers te duiken. Hiervoor analyseerde zij de gegevens van 183 patiënten met rectumcarcinoom (94 patiënten met T4-rectumcarcinoom en 89 patiënten met recidief rectumcarcinoom), allen ouder dan 70 jaar, die tussen 2013 en 2020 in het Catharina Ziekenhuis waren geopereerd. “De eenjaarsmortaliteit onder de patiënten met een recidief was hoger dan die onder de T4-patiënten: 28,1% tegenover 16,0%.”
Bij de patiënten met T4-rectumcarcinoom vond zij vijf factoren die significant waren geassocieerd met een hoger risico binnen een jaar na de operatie te overlijden: peroperatieve anemie (OR 3,88; p=0,032), een totale exenteratie [een operatie waarbij behalve een deel van de endeldarm ook de blaas en de prostaat, dan wel de baarmoeder wordt verwijderd] (OR 7,18; p=0,018), een multiviscerale resectie (OR 5,73; p=0,028); postoperatieve pulmonale complicaties (OR 13,31; p<0,001) en een hogere graad (Clavien-Dindo III-IV) aan complicaties (OR 5,19; p=0,025).
Van Ham: “Die preoperatieve anemie is natuurlijk een factor die gemakkelijk te controleren en te corrigeren is. Dat kan het risico op vroegtijdig overlijden bij deze patiënten iets verminderen.”
Bij de patiënten met recidief rectumcarcinoom waren drie factoren significant geassocieerd met een verhoogde eenjaarsmortaliteit. Naast eveneens de totale exenteratie (OR 27; p=0,008) en een hogere graad aan complicaties (OR 3,95; p=0,041) bleek ook de noodzaak van zorg na ontslag uit het ziekenhuis (thuis of in een instelling) significant geassocieerd met een hogere sterfte binnen een jaar (OR 3,93; p=0,041).
Zorgpad Kwetsbare Ouderen
“Toen we vervolgens keken naar de oorzaken van het overlijden van de patiënten, zagen we dat bij bijna één op de drie overleden patiënten in beide patiëntengroepen een algehele verslechtering na de operatie de doodsoorzaak was. Dus niet terugkeer van de ziekte of directe complicaties van de ziekte. Dit suggereert dat bij deze patiënten het risico op overlijden binnen een jaar mogelijk is te verminderen met meer nazorg na de operatie. Bijvoorbeeld een revalidatietraject op maat om de patiënt na zo’n ingrijpende operatie weer fit te krijgen. Daarbij zou de geriater een prominentere rol kunnen krijgen, aangezien die een brede kijk heeft op de patiënt.”
“Daarnaast leidt de relatief hoge eenjaarsmortaliteit tot de vraag of zo’n grote en ingrijpende operatie voor deze patiënten wel altijd de beste behandeling is. Om voor de individuele patiënt een antwoord op deze vraag te krijgen, hebben we in het Catharina Ziekenhuis sinds kort een Zorgpad Kwetsbare Ouderen ingevoerd. Dit houdt in dat patiënten gezamenlijk gezien en besproken worden door een multidisciplinair team, bestaande uit een verpleegkundig specialist, chirurg, geriater, internist-oncoloog en radiotherapeut. Zij zetten samen alles op een rijtje en komen zo tot een advies over de behandeling van voorkeur: opereren of palliatief bestralen, eventueel met chemotherapie. Een patiënt kan bijvoorbeeld lichamelijk niet fit genoeg geacht worden om goed te herstellen. Of in de eigen omgeving niet genoeg ondersteuning hebben om van de operatie te herstellen. De uitkomst van het multidisciplinaire overleg wordt vervolgens met de patiënt besproken. We merken dat patiënten de uitleg die ze hierbij krijgen waarderen en dat die hen helpt een weloverwogen keuze te maken. Met name oudere patiënten willen niet altijd alles op alles zetten om te genezen. Ze vinden kwaliteit van leven belangrijker dan de duur ervan.”
Prijs en wetenschappelijk artikel
Zo’n Zorgpad Kwetsbare Ouderen klinkt natuurlijk heel voor de hand liggend, maar het is logistiek een uitdaging om het daadwerkelijk in de kliniek te organiseren, stelt Van Ham. “We zijn begonnen met rectumcarcinoom en rollen het nu uit naar maag- en slokdarmkanker. Op basis van de ervaringen met deze aanpak gaan we kijken of het zorgpad nog verder valt te optimaliseren, en zo ja, op welke punten. Daarnaast willen we voor deze twee subgroepen patiënten met rectumcarcinoom meer inzicht krijgen in de uitkomsten van de niet-operatieve behandelopties. Met die kennis kunnen we in de toekomst nog beter de verschillende opties tegen elkaar afwegen.”
Met haar onderzoek won Van Ham afgelopen december de juryprijs bij het jaarlijkse Catharina Kenniscafé, waar verpleegkundig specialisten hun onderzoeken presenteren. De bevindingen van het onderzoek heeft zij in de vorm van een wetenschappelijk artikel ingediend bij het European Journal of Surgical Oncology.2
Referenties
1. Ketelaers SH. The treatment of elderly patients with colorectal cancer. Academisch proefschrift. Maastricht University; 2023.
2. Van Ham NM, et al. Eur J Surg Oncol. Submitted.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
