Hoe verdeelt het antilichaam zich over het lichaam van de patiënt, waar hoopt het zich op, komt het wel bij de uitzaaiingen, allemaal vragen die niet zo makkelijk beantwoord konden worden. Met de komst van de immuno-PET gaat dat veranderen, stelt dr. Willemien Menke, medisch oncoloog in het VU medisch centrum te Amsterdam. Met deze techniek kan het antilichaam voortaan beter gevolgd worden en zal de effectiviteit van de behandeling sterk verbeteren.
Een black box, daarmee kun je het geven van een antilichaam aan kankerpatiënten nog het beste vergelijken, vindt dr. Willemien Menke. “Je geeft de patiënt het geneesmiddel, analyseert het bloed, kijkt hoe hij het doet, maar verder heb je geen flauw idee wat er in het lichaam gebeurt. Dat is jammer, want je weet daardoor niet of het antilichaam naar de plek gaat waar je het wilt hebben. Zoals naar de uitgezaaide tumoren.”
Het lijkt er echter op dat aan het tijdperk van de black box een einde gaat komen. Want met de komst van de immuno-PET kan de weg van het geneesmiddel in het lichaam van de patiënt veel beter worden gevolgd dan voorheen. En kan ook worden bepaald of het antilichaam wel bij de tumor terechtkomt. “Met de immuno-PET kunnen we een tipje van de sluier oplichten over wat er in de mens gebeurt. We doen dat door het antilichaam dat we geven te labelen met een tracer. Dat is een radioactief stofje, dat een signaal uitzendt dat wordt opgevangen door de PET-camera. Afhankelijk van hoe lang het stofje leeft, en het spoor dat het door het lichaam trekt, kun je het antilichaam blijven volgen.”
Werken met PET-scans is niet geheel nieuw. De FDG-PET bestaat al langer, en wordt ook al langer ingezet bij de diagnostiek en behandeling van kankerpatiënten. “We kunnen daarmee plaatselijke veranderingen in de glucosestofwisseling in beeld brengen door het gebruik van een met fluor-18 gelabeld suikeranaloog. Fluor-18 is relatief kortlevend, maar suiker verdeelt zich dan ook snel. Een antilichaam daarentegen moet je juist labelen met een langlevende tracer, zoals Zirconium-89 (Zr-89). Het duurt namelijk vier, vijf dagen voor zich dat heeft verdeeld in de mens, en op de plek van bestemming is aangekomen.”
IMPACT-CRC
De eerste resultaten van de immuno-PET druppelden afgelopen zomer binnen. Een onderzoeksteam van VUmc Cancer Center Amsterdam, onder leiding van studiecoördinator Menke, konden met de immuno-PET aantonen dat het monoklonaal antilichaam cetuximab zich ophoopt in de uitzaaiingen van de tumor van patiënten met dikkedarmkanker. “In Nederland wordt cetuximab vooral toegepast bij patiënten met uitgezaaide dikkedarmkanker die niet meer gevoelig zijn voor chemotherapie. Het middel blijkt echter in slechts de helft van de gevallen effectief. We hebben onderzocht of we het gelabelde medicijn op een immuno-PET konden volgen in de patiënt. Dat blijkt te kunnen. De eerste resultaten van dit onderzoek laten zien dat patiënten met cetuximabopname in de uitzaaiingen, een grote kans hebben op een goed effect van de behandeling. Als het middel niet in de tumor terecht kwam, hadden patiënten weinig kans op baat hiervan.”
Het heeft dus zin om onderscheid te maken tussen patiënten bij wie het antilichaam wel en niet in de tumor terechtkomt, stelt Menke. Want onvoldoende antilichaam in de tumor kan voorspellen dat de patiënt geen baat heeft bij de behandeling. “Dat was voor ons aanleiding om samen met het UMC Groningen (UMCG) en Radboudumc te Nijmegen een vervolgstudie op te zetten, IMPACT-colorectaal (IMPACT-CRC). Met deze vervolgstudie, gefinancierd door KWF Kankerbestrijding, sporen we bij een grotere groep patiënten op bij welke patiënten cetuximab wel of niet in de tumor terechtkomt. Aanvullend daarop geven we patiënten die geen opname laten zien, een extra dosering cetuximab. We willen weten of we dan wel opname zien, én of er dan wel respons is.”
Heterogeniteit
Dat er zoveel verschillen kunnen zijn tussen patiënten, waardoor bij de ene patiënt het antilichaam wel bij de tumor aankomt en bij de andere niet, heeft alles te maken met de heterogeniteit tussen de verschillende tumorlaesies, zelfs bij één en dezelfde patiënt, legt Menke uit. “Dat kan te maken hebben met de doorbloeding, met de druk die in de weefsels heerst of omdat het geneesmiddel niet kan binden aan de tumorcel. Kortom, met allerlei lokale omstandigheden die je van tevoren niet goed kunt voorspellen.”
De immuno-PET is een mooie imagingtechniek om die heterogeniteit goed in beeld te brengen. “Je snapt daardoor beter wat er gebeurt, en kan dat als behandelaar ook beter voorspellen. Met als voordeel dat ik de therapie nog beter kan afstemmen op de patiënt die tegenover me zit in de behandelkamer. We weten al langer dat one size fits all niet werkt, maar onze middelen waren tot nu toe beperkt om al die individuele verschillen in kaart te brengen. Met de immuno-PET zetten we daarmee een stap vooruit.”
De winst voor de patiënt is dat het risico op onnodige behandelingen daarmee kan worden verkleind. Bovendien kan de behandelaar sneller overschakelen naar hogere doseringen of zelfs een geheel andere behandeling. “Een negatieve immunoscan bij aanvang van de behandeling betekent dat er geen opname is in de tumor, en vermoedelijk ook geen behandelrespons. Als je dat weet, kun je meteen overgaan naar een hogere dosering, in de hoop dat je alsnog een respons hebt, of je overweegt een andere behandeling. Je voorkomt daarmee een hoop onnodige bijwerkingen, zoals huidtoxiciteit of diarree, maar je voorkomt vooral dat patiënten twee, drie maanden voor niets behandeld worden. De patiënt is erbij gebaat als je al in het begin weet: dit gaat niet werken, laten we iets anders proberen.”
Wetenschappelijk onderzoek
De immuno-PET is daarmee geen panacee voor de behandeling van tumoren met antilichamen, benadrukt Menke, maar wél een mooie aanvulling op reeds bestaande diagnostische instrumenten, zoals bloedmonsters en tumorbiopten. “Het levert aanvullende informatie op, bijvoorbeeld doordat het een beter beeld geeft van hoe het antilichaam zich over het lichaam verdeelt, waar het zich ophoopt, of het bij de uitzaaiingen komt enzovoort.”
Niet alleen voor de behandeling, ook voor het wetenschappelijk onderzoek naar de ontwikkeling van nieuwe antilichamen is dat waardevolle informatie. “We hebben daarvoor meerdere studies lopen in het VUmc, en ook daarvoor gebruiken we immuno-PET. We weten uiteraard weinig van de eigenschappen van nieuwe antilichamen: hoe gedraagt het zich in de mens, hoe veilig is het, komt het antilichaam waar we denken dat het komt? De immuno-PET levert ons daar een schat aan informatie over op. Ook omdat het soms andere informatie geeft dan bijvoorbeeld een bloedmonster. Dat komt doordat er veranderingen (modificaties) in het antilichaam kunnen optreden. In de bloedanalyse vind je het dan niet meer terug, want het wordt niet meer herkend, maar op de scan kun je het nog zien.”
Transportwagentje
Menke verwacht dat de immuno-PET de komende jaren steeds belangrijker zal worden. Des te meer omdat het onderzoek naar nieuwe antilichamen in volle gang is, en er de komende jaren nog veel meer onderzoek op ons af komt. “De antilichamen die we nu inzetten, richten zich vooral op de groeireceptoren van de tumoren, maar er komen ook steeds meer antilichamen op de markt die een rol spelen bij de activering van het immuunsysteem (immuuntherapie). Daarnaast zien we de opkomst van de antibody-drug conjugates (ADC’s). Daarbij wordt een antilichaam, zoals trastuzumab, gebruikt als transportwagentje voor een chemotherapeuticum dat eraan gekoppeld zit, bijvoorbeeld emtansine. Het antilichaam levert emtansine af bij de cel, dat komt daar vrij en doet zijn werk. Patiënten verdragen dat beter dan wanneer je emtansine per infuus toedient. Maar ook voor zulke veelbelovende combinatietherapieën heb je de immuno-PET nodig. Je wilt immers monitoren of de conjugaatreceptor in (alle) tumorlaesies aanwezig is.”
Nederland heeft een internationale koploperpositie met immuno-PET, stelt Menke. “Dat is iets om trots op te zijn. In de Verenigde Staten zijn ze bijvoorbeeld veel minder ver.” Menke verklaart de voorsprong vanuit de historische interesse van het VUmc in nucleaire imaging. “Prof. dr. Guus van Dongen, hoogleraar Preklinische beeldvorming aan het VUmc, doet al twintig jaar onderzoek naar de ontwikkeling van gelabelde antilichamen voor nucleaire beeldvorming samen met onze groep nucleair geneeskundigen en fysici. Het is dan ook geen toeval dat het VUmc nu is begonnen met de voorbereidingen voor de bouw van het VUmc Imaging Center Amsterdam. Dat zegt wel iets over onze positie. Dat is prachtig, maar het schept ook verplichtingen. Want als we willen dat immuno-PET internationaal breder wordt ingezet, dan moeten we ook komen tot standaardisatie van de scanprocessen, zoals de scanacquisitie (het maken van de scans) en de scananalyses. Ik ben ervan overtuigd dat onze IMPACT-studies, niet alleen naar dikkedarm- maar ook naar borstkanker, die internationale standaard gaat zetten. En dan voorspel ik de immuno-PET een gouden toekomst.”
Drs. M. van Dijk, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
