Bijna een derde van alle longkankerpatiënten is 75 jaar of ouder. Als zij een stadium III-tumor hebben, is het de vraag of zij nog fit genoeg zijn om de zware therapie en de mogelijke bijwerkingen ervan te doorstaan. Het uiteindelijke oordeel hangt dan af van het ‘timmermansoog’ van de dokter. Op evidence gebaseerde criteria zijn er niet voor deze leeftijdsgroep. Onlangs ging in Limburg de ELDAPT-studie van start. Dit onderzoek moet leiden tot beter gefundeerde behandelingen voor de oudste patiënten.
Het onderzoek staat onder leiding van longarts prof. dr. Anne-Marie Dingemans van het MUMC+, Maastricht, radiotherapeut dr. Judith van Loon van de MAASTRO Clinic en epidemioloog dr. Maryska Janssen-Heijnen van het VieCuri Medisch Centrum locatie Venlo. Deze studie werd mogelijk gemaakt door een subsidie van 1,2 miljoen euro van Alpe d’HuZes – KWF Kankerbestrijding.
De standaardbehandeling van stadium III niet-kleincellige longkanker (NSCLC) – gelijktijdige chemo- en radiotherapie ‒ is belastend voor de patiënten en kan allerlei bijwerkingen hebben. De gecombineerde behandeling is het resultaat van wetenschappelijk onderzoek, maar doordat bij de onderliggende trials weinig oudere patiënten geïncludeerd waren, is onduidelijk of deze behandeling ook voor hen de beste is. Het kan zijn dat het voor deze groep beter is als de chemotherapie en de bestraling niet gelijktijdig, maar achter elkaar gegeven worden.
“Leeftijd is op zich geen reden om de standaardbehandeling niet te geven”, zegt Dingemans. “Behandelkeuzes worden echter bij oude patiënten veelal op het gevoel genomen, vaak op basis van subjectieve overwegingen waarvan niet is hard gemaakt dat ze de patiënten inderdaad ongeschikt maken voor de gecombineerde behandeling.”
Dingemans put hierbij uit de resultaten van een retrospectief onderzoek van alle Limburgse patiënten van boven de 70 met stadium III-NSCLC. Daaruit blijkt dat ze minder vaak gelijktijdige radio- en chemotherapie krijgen dan jongere patiënten. Vaak gaat het dan om mensen met comorbiditeit. “Promovenda Lizzy Driessen heeft samen met Maryska Janssen-Heijnen de aantekeningen van de specialisten doorgespit om de redenen te vinden waarom zij geen gecombineerde behandeling hadden gegeven. Ze vinden dan notities als ‘niet fit genoeg’, over geconstateerde comorbiditeit, etc.1 Dat laat al zien dat er behoefte is aan een nieuwe eenduidige benadering van deze patiënten. Wij denken dat je die door een beter assessment via een geriatrische screening kunt verbeteren.”
Fit of niet
Die screening neemt dan ook een prominente plaats in bij de opzet van het onderzoek, waarin naast de drie genoemde instellingen nog dertien centra deelnemen, waarvan één in België.
Wanneer bij iemand die 75 of ouder is een stadium III-NSCLC wordt vastgesteld, onderwerpt men de patiënt eerst aan een geriatrische screening. Dit gebeurt aan de hand van een volledig gevalideerd instrument voor een eerste assessment. Het bestaat uit vragenlijsten en eenvoudige tests waarin een breed scala van facetten wordt meegenomen: van mobiliteit en de woonomstandigheden tot een depressieschaal. Voor de tests kijkt men onder andere hoe gemakkelijk iemand loopt, beweegt en uit een stoel opstaat. De tests worden door een verpleegkundige afgenomen.
“De screening kan drie uitkomsten hebben: fit, niet-fit of onduidelijk”, aldus Dingemans. “Is de score ‘onduidelijk’, dan wordt de patiënt opnieuw onderzocht door een geriater. Die heeft dan het laatste woord over de fitheid.”
Bij patiënten die uiteindelijk niet fit bevonden worden, wordt in onderling overleg een beleid vastgesteld. Hun wel en wee wordt daarna aan de hand van vragenlijsten gevolgd.
De fitte patiënten worden at random ingedeeld in twee groepen, waarvan de ene de gecombineerde standaardbehandeling krijgt en de andere eerst chemo- en daarna radiotherapie. De primaire uitkomstmaat is de quality adjusted overall survival: welke behandeling leidt tot een optimale overleving en kwaliteit van leven? Secundaire doelen hebben vooral betrekking op de bruikbaarheid van de geriatrische screening. Leidt dit instrument tot patiëntkarakteristieken die voorspellend zijn voor de keuze en het effect van de behandeling? Zijn er aspecten van het geriatrische assessment die duidelijk van invloed zijn op de uitkomst van de uiteindelijk gekozen behandeling? Ook wordt de kosteneffectiviteit van het instrument gemeten. Als het blijkt te voldoen, willen de onderzoekers ervoor zorgen dat het wordt geïmplementeerd en opgenomen in nationale en internationale richtlijnen.
In het onderzoek is bewust voor de leeftijd van 75 jaar als grens gekozen, legt Dingemans uit. “Hadden we 70 jaar genomen, dan was het gros van de patiënten tussen de 70 en 75 jaar geweest. De meeste mensen in die leeftijdscategorie zijn tegenwoordig nog behoorlijk fit, terwijl het ons juist te doen is om de mensen bij wie dat niet op voorhand het geval is. Misschien levert die scherpe leeftijdsgrens problemen op bij de inclusie, maar dat zien we dan wel weer.”
Hoeveel patiënten nodig zullen zijn om tot duidelijke conclusies te kunnen komen, weet Dingemans nog niet. “Dat is lastig omdat er geen gegevens in de literatuur bekend zijn over quality adjusted survival. Dat komt doordat het in feite een nieuwe uitkomstmaat is. Als er 100 patiënten in de studie geïncludeerd zijn, kan dit nauwkeuriger worden berekend. We verwachten dat de gecombineerde therapie bij de fitte groep net zo goed zal werken als bij jongere patiënten. Het zou me verbazen als dat niet zo was, maar vooral de impact op kwaliteit van leven zal ons veel inzicht geven.”
Broosheid
Dingemans merkt uit de reacties die zij en haar collega’s krijgen dat er veel belangstelling is voor de trial. Logisch, vindt ze, omdat veel collega’s het probleem herkennen en ermee worstelen. “De broosheid van de ouderdom is uitermate complex. We zien soms dat mensen onverwachts acute bijwerkingen krijgen en al zo ziek worden van de eerste chemokuur dat je je afvraagt of er überhaupt mee begonnen had moeten worden. Anderen krijgen te kampen met langetermijneffecten, bijvoorbeeld doordat ze door de bestraling geleidelijk kortademig worden. Dat kan behoorlijk ingrijpend zijn. Ik heb een patiënte gehad die zich daarover beklaagde. Ze zei dat als zij op haar leeftijd had geweten dat ze zo kortademig zou worden, ze er misschien niet aan was begonnen, ook al was haar tumor nu onder controle. ‘Ik kon me net redden thuis en nu kan ik dat niet meer’, zei ze. Momenteel hebben we gewoon niet de tools om dit te voorspellen en ik kan me voorstellen dat dit voor een ouder iemand zwaar weegt. Het kan het verschil maken tussen zelfstandig thuis kunnen blijven wonen of naar een verzorgingshuis moeten. Jongere mensen zullen dergelijke bijwerkingen wellicht eerder op de koop toe nemen omdat ze dan wel langer blijven leven.”
Referentie
1. Driessen EJ, et al. Radiother Oncol 2016 Aug 10. [Epub ahead of print]
Drs. Huup Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 6