Chirurgie bij prostaatkanker vraagt om zeer nauwkeurig werken. Tumorweefsel moet zo volledig mogelijk verwijderd worden, terwijl de chirurg de zenuwen zoveel mogelijk wil sparen om bijwerkingen te voorkomen. Met beeldgeleide chirurgie op basis van radioactiviteit en fluorescentie moet dat in de toekomst beter lukken. Dr. Fijs van Leeuwen, hoofd van het Interventional Molecular Imaging Laboratory (Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden), ontving een Vici-subsidie om zo’n multiparametrisch imagingsysteem te ontwikkelen.
Op de plaatjes in een anatomieboek ziet de binnenkant van een mens er helder en overzichtelijk uit, maar in de praktijk verschillen kankerpatiënten van binnen net zoveel als van buiten. De wirwar van structuren maakt het lastig om tumoren goed te identificeren en te verwijderen, wat tot terugkeer van de ziekte kan leiden. Daarnaast is het bij het verwijderen van tumorweefsel moeilijk om kwetsbare structuren zoals zenuwen te identificeren. Dat kan leiden tot ongewenste bijwerkingen. In het geval van prostaatkanker kan chirurgisch geïnduceerde zenuwschade leiden tot incontinentie en/of verlies van erectiele functie.
Vici-subsidie
Fijs van Leeuwen wil beeldgeleide chirurgische technieken ontwikkelen die niet alleen helpen om prostaattumoren accurater te verwijderen, maar ook om de schade aan gezond weefsel te beperken. Hij kreeg hiervoor dit voorjaar een NWO Vici-subsidie van 1,5 miljoen euro. Van Leeuwen zal met zijn team nauw samenwerken met uroloog-chirurg dr. Henk van der Poel en anderen van de afdeling Urologie van het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam.
“Ons doel is dat de chirurg duidelijk kan zien wat tumor is, welk weefsel mogelijk tumor bevat en welk weefsel gespaard dient te worden”, licht Van Leeuwen toe. “We werken daarvoor met een multiparametrisch imagingconcept dat we in eerste instantie uitwerken voor prostaatkanker en robotgeleide chirurgie. Daarna zal het concept als model kunnen dienen voor andere indicaties en ingrepen, bijvoorbeeld bij hoofd-halschirurgie.”
Drie verschillende tracers
Welke technieken gaat Van Leeuwen inzetten om de chirurg van dienst te zijn? “We hebben een combinatie van technieken nodig om de gewenste complexe beeldgeleiding mogelijk te maken. Gelukkig is het gebruik van complementaire, beeldgeleide chirurgietechnieken in zogenoemde hybride benaderingen kenmerkend voor onze groep. Zo maken we eigenlijk altijd gebruik van een combinatie van radioactiviteit en fluorescentie, zodat we aan de hand van scans die uitgevoerd worden op de afdeling Radiologie kunnen definiëren welke weefsels moeten worden verwijderd. Intraoperatief wijst een gammaprobe in grote lijnen de weg, en met fluorescentie kan de chirurg vervolgens verfijnd gaan speuren.”
Om dit voor drie verschillende weefseltypes tegelijk te kunnen doen moeten drie verschillend gekleurde tracers beschikbaar komen. “Omdat deze nog niet bestaan, moeten we tevens apparaten ontwikkelen die de verschillende tracers kunnen detecteren en van elkaar kunnen onderscheiden. Als laatste, en dit is uniek aan onze hybride benadering, kunnen radiologische beelden gebruikt worden als virtuele kaart om de chirurgische apparatuur op te navigeren.”
PSMA-tracer
Kan Van Leeuwen meer vertellen over de gekleurde tracers? “Met mijn eerdere NWO Veni- en Vidi-subsidies hebben we al een hybride tracer ontwikkeld en gevalideerd voor de schildwachtklierprocedure: ICG-99mTc-nanocolloïde. En uit eerdere subsidies van het European Research Counsel zijn tracers voor zenuwen beschikbaar gekomen. Om prostaatkankerweefsel te identificeren, zullen we nu een radioactieve én een fluorescente tracer ontwikkelen – met weer een ander kleurtje – die specifiek bindt aan prostaatkankercellen. Dat doen we met behulp van prostaatspecifiek membraanantigeen oftewel PSMA. Als we het gebruik van deze drie tracers combineren, zal de opererend arts verschillende kleuren te zien krijgen die duiden op respectievelijk schildwachtklieren, zenuw- of tumorweefsel.”
Is de schildwachtklierprocedure eigenlijk nog wel nodig als je met een hybride PSMA-tracer ook rechtstreeks tumorweefsel kunt identificeren? “Ja, want de schildwachtklierprocedure kan metastasen helpen detecteren die te klein zijn om accuraat op te pikken met een PSMA-tracer. Andersom kun je er niet op vertrouwen dat je met de schildwachtklierprocedure ook echt alle aangedane lymfeklieren identificeert: het ligt er maar aan of je de juiste lymfebaan vanuit de prostaat hebt aangeprikt. De PSMA-tracer en de schildwachtklierprocedure zijn dus complementair bij het identificeren van tumor.”
Ingegroeid in zenuwkapsel?
Het gebruik van een PSMA-tracer zal niet alleen nuttig zijn voor het identificeren en verwijderen van lymfeklieren die kankercellen bevatten, maar ook voor de primaire tumor in de prostaat zelf. “De prostaat ligt ingekapseld in zenuwen”, verklaart Van Leeuwen. “Met de PSMA-tracer kun je zien of de tumor in het zenuwkapsel is ingegroeid, en zo nee, of je dan zenuwsparend kunt opereren.”
En een partiële prostatectomie? “Dat is natuurlijk wel het ultieme doel, maar zo ver zijn we nog lang niet. Wij blijven binnen de bestaande richtlijnen en proberen vooral de chirurg te ondersteunen.”
Beweegbare gammaprobe
Om de verschillende tracers van elkaar te kunnen onderscheiden richt Van Leeuwen zich ook op het ontwikkelen van laparoscopische imagingsystemen. “We hebben al eerder studies uitgevoerd die onder andere gericht waren op het minimaliseren van de complicaties tijdens standaard lymfeklierdissecties. Daarin lieten we zien dat beeldgeleide chirurgie mogelijk is met twee fluorescente kleuren, en dat willen we nu verder uitbreiden naar drie kleuren.”
In lijn met het hybride concept worden deze imagingsystemen zo geconstrueerd dat ze niet alleen verschillende fluorescente signalen op kunnen pikken, maar ook radioactiviteit optimaal kunnen detecteren. Voor dit laatste kan het door zijn team ontwikkelde DROP-IN-gammaprobeconcept gebruikt worden, zegt Van Leeuwen. “Bij de DROP-IN-gammaprobe kan de chirurg de sensor met een arm van de operatierobot oppakken en vrij bewegen.”
Navigatietechnieken
Om de laparoscopische imagingsystemen optimaal te benutten, moeten deze naar de juiste locatie binnen de patiënt genavigeerd kunnen worden – er is dus behoefte aan een ‘TomTom’ voor de chirurg. “In de huidige maatschappij is het gebruik van navigatietechnieken heel gewoon als we ons als persoon verplaatsen naar onbekende locaties. Eigenlijk is het raar dat artsen soortgelijke technieken nog niet standaard gebruiken om tumoren te verwijderen”, vindt Van Leeuwen. “Wij hebben in het verleden al laten zien dat het gebruik van hybride tracers helpt om accurate chirurgische navigatie te faciliteren, onder andere bij prostaatkankerpatiënten.”
Het gebruik van chirurgische navigatie zal in de toekomst ingezet worden om een verbinding te leggen tussen de verschillende tracers, de laparoscopische imagingsystemen, en het robotchirurgieplatform. “Gecombineerd moet dit Vici-project resulteren in een totaalpakket aan innovatieve technieken, waarmee prostaatkankerpatiënten optimaal geopereerd kunnen worden”, besluit Van Leeuwen.
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
