Zeldzame kankersoorten worden vaak laat gediagnosticeerd en nieuwe behandelopties worden nauwelijks onderzocht of ingezet. Het hoofd-halskankerteam van het Radboudumc te Nijmegen zet zich onder leiding van internist-oncoloog dr. Carla van Herpen al jaren in voor onderzoek naar speekselklierkanker, met toenemend succes. “Dit zeldzame kankertype is uiterst heterogeen en centralisatie is een absoluut vereiste om voor deze patiënten gedegen studies op te zetten.” De landelijke samenwerking begint haar vruchten af te werpen en ook de patiënten zelf hebben met hun activiteiten een aanzienlijke inbreng.
Met een incidentie van één à twee per 100.000 personen per jaar is speekselklierkanker uiterst zeldzaam. Ongeveer 80% wordt gevonden in de grote speekselklieren, te weten de glandula parotis, en in mindere mate ook in de glandula sublingualis en submandibularis. Speekselklierkanker kan echter ook ontstaan in de kleine speekselklieren in de mondholte, de luchtpijp en soms in andere delen van het lichaam, zoals de cervix, borstklieren en bronchus. De mediane leeftijd ligt rond de zestig jaar. “Als de tumor resectabel is, is chirurgie aangewezen, bij een hoog risico op recidief aangevuld met bestraling,” vertelt Carla van Herpen. “In de loop van de tijd zijn zenuwsparende operaties verder ontwikkeld en is ook de radiotherapie doelgerichter geworden. Als de ziekte terugkeert – met een lokaal recidief of met metastasen op afstand – dan komt systemische behandeling in beeld. Maar soms wordt er eerst nog afgewacht en gekeken hoe snel de metastasen groeien.”
Heterogene tumorsoort
“Een groot probleem is echter de enorme heterogeniteit: de histologische classificatie van de WHO noemt zo’n twintig soorten maligne speekselkliertumoren,” vervolgt Van Herpen. “Microscopisch zijn ze zeer variabel, met grote verschillen in biologisch gedrag en prognose – een problematiek vergelijkbaar met die van sarcomen. De kans op een verkeerde diagnose is dus aanzienlijk en het belemmerde ook in belangrijke mate het wetenschappelijk onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe therapieën. In het verleden werden alle soorten speekselklierkanker in studies op één hoop gegooid, waardoor het niet goed mogelijk was om behandelingen die bij slechts een klein deel van de patiënten effectief waren, te identificeren. Omdat de meeste tumoren ongevoelig zijn voor chemotherapie, domineerde in geval van uitzaaiingen een gevoel van fatalisme. Toch laat onderzoek met andere geneesmiddelen zien dat er voor een deel van de patiënten wel degelijk behandelopties zijn. Bovendien kunnen we een betere inschatting maken van de prognose, die kan variëren van enkele maanden tot vele jaren – ruim tien jaar is geen uitzondering. Het is van grote waarde patiënten hierover voor te lichten.”
Androgeenreceptoren en hormonale therapie
Van Herpen begon ruim tien jaar geleden met onderzoek naar één van de meest agressieve vormen van speekselklierkanker: het salivary-ductcarcinoom (SDC). “Onder de microscoop lijkt deze sterk op prostaatkanker, omdat ze androgeenreceptoren tot expressie brengt. De Nijmeegse patholoog prof. dr. Pieter Slootweg stelde daarom voor om patiënten met gemetastaseerde SDC ook als prostaatkankerpatiënten te gaan behandelen, dus met hormonale therapie. In 2011 hebben we de resultaten gepubliceerd van de eerste tien androgeenreceptorpositieve SDC-patiënten die met bicalutamide waren behandeld: twee lieten een partiële respons (PR) zien en drie stabiele ziekte (SD).1 Inmiddels hebben we in samenwerking met een aantal Nederlandse centra de eerdere resultaten bevestigd in een serie van 35 patiënten.2 De behandeling werkt ook bij vrouwen. De duur van de behandeling bij een PR of SD is gemiddeld ongeveer elf maanden. Ook hebben we laten zien dat de overleving lijkt toe te nemen ten opzichte van historische controles die alleen best supportive care kregen. Bovendien hebben we nog de mogelijkheid van tweede- en eventueel derdelijns hormonale therapie: het gaat echt om een gepersonaliseerde behandeling. Met een onderzoeksgroep in Milaan willen we bij een serie van twintig patiënten met hoog-risico-SDC onderzoeken of het zin heeft ze, zodra ze zijn geopereerd en bestraald, adjuvante hormoonbehandeling te geven, net zoals dat gebeurt bij borstkanker.”
Samen met alle Nederlandse centra beschikt het Radboudumc nu over een serie van 177 SDC-patiënten, al of niet met uitzaaiingen. Het is wereldwijd het grootste SDC-cohort. Van Herpen: “We hopen hiermee veel meer duidelijkheid te krijgen over het ziektebeeld en de prognose en nieuwe aangrijpingspunten te vinden voor behandeling. Waarom de ene SDC-patiënt wél een respons op hormonale therapie vertoont en de ander niet wordt onderzocht in samenwerking met het urologisch laboratorium van moleculair celbioloog prof. dr. Jack Schalken. We kijken onder meer naar de androgeenreceptor V7, een variant die een belangrijke rol blijkt te spelen in hormoonresistente prostaatkanker. Verder ligt er nu bij de medisch-ethische commissie een voorstel om een bepaalde imagingmethode toe te passen die ook bij prostaatkanker wordt toegepast om uitzaaiingen zichtbaar te maken (PSMA-scans). Dat willen we gaan doen bij 25 patiënten met een SDC of een adenoïd-cysteus carcinoom (ACC); voor dit onderzoek kregen we een grant van de ACC-Research Foundation.”
Immuun- en doelgerichte therapie
Een andere, potentieel interessante vorm van behandeling van speekselklierkanker is immuuntherapie met immuuncheckpointremmers, zoals tegenwoordig wordt toegepast bij onder andere longkanker, nierkanker en melanoom. “Speekselkliertumoren blijken enorm te verschillen wat betreft de aanwezigheid van infiltraat,” weet Van Herpen. “Dat varieert van nauwelijks aanwezig tot stampvol witte bloedcellen, maar in het laatste geval is onduidelijk of die cellen ook actief kunnen zijn om de tumorcellen op te ruimen. Sinds de jaren 60/70 van de vorige eeuw is vrijwel niet meer gekeken naar immuuninfiltraten bij speekselklierkanker. Tegenwoordig kunnen we met speciale microscopie allerlei panels van immuunhistochemische kleuringen evalueren om het micromilieu van een tumor gedetailleerd in kaart te brengen. In een fase 2-studie die hopelijk nog dit jaar van start gaat, willen we patiënten met twee verschillende geneesmiddelen behandelen die de immuunrespons opwekken en vervolgens in biopten kijken welke patiënten al of niet reageren.
Sommige SDC-tumoren vertonen morfologische kenmerken van borstkanker en ongeveer een derde blijkt positief voor HER2/neu, waar we dan trastuzumab en ook pertuzumab voor kunnen geven. Ook vinden we met next generation sequencing vaak mutaties, bijvoorbeeld in BRAF, waar we dan ook doelgerichte therapie tegen kunnen geven.”
Patiëntenvereniging
“Dat het onderzoek naar deze zeldzame vorm van kanker nu echt van de grond komt, is een rechtstreeks gevolg van het feit dat we intensief met de patiënten samenwerken. Sinds ik me ruim tien jaar geleden begon te richten op speekselklierkanker ben ik me steeds meer gaan realiseren dat er eigenlijk niets voor deze patiëntengroep was georganiseerd. Hun verhaal kwam steeds op hetzelfde neer: de late diagnose van een ziekte waar niemand in hun omgeving ooit van had gehoord en waarover zelfs zorgverleners niet het fijne wisten. Patiënten voelden zich eenzaam. Er was een gebrek aan een adequate behandeling en aan interesse om nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen. Dat deed me ertoe besluiten om een aantal speekselklierkankerpatiënten bij elkaar te brengen. Op 1 december 2015 is een groep van dertig mensen hier in Nijmegen samengekomen – patiënten, familieleden en daarnaast ook een aantal vertegenwoordigers uit onze multidisciplinaire werkgroep – om een patiëntennetwerk op te richten: Patiëntenvereniging Speekselklierkanker. Sindsdien zijn ze al een aantal keren bij elkaar geweest. De patiënten hebben een website gemaakt, waarbij de medisch-inhoudelijke informatie door artsen van ons hoofd-halsteam is aangeleverd. Er zijn allerlei acties geweest om geld op te halen voor speekselklierkankeronderzoek: een Facebookactie, pub-quizzen, fietsenrally’s, een avond in een ‘tinteltuin’ en als hoogtepunt een Taste4Life-gala-avond. Van de opbrengsten hebben we nu een onderzoeker kunnen aanstellen, drs. Wim van Boxtel. Hierdoor komt het nu allemaal in een stroomversnelling.”
Referenties
1. Jaspers HC, et al. J Clin Oncol 2011;29:e473-6.
2. Boon E, et al. J Clin Oncol 2016;34: abstr 6016.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
