Tegenwoordig is stereotactische bestraling de standaard bij het behandelen van een beperkt aantal hersenmetastasen. Bij deze techniek worden de stralingsbundels heel precies gericht op de tumor. De tumor krijgt zo een zeer hoge stralingsdosis terwijl het omliggende weefsel zo veel mogelijk wordt gespaard. Volgens de Nederlandse richtlijn ‘Hersenmetastasen’ dient de behandelaar uit te wijken naar totale schedelbestraling bij meer dan drie hersenmetastasen, maar er zijn aanwijzingen dat met de huidige technieken ook grotere aantallen veilig behandeld kunnen worden met stereotactische bestraling. Drie experts op dit gebied praten ons bij.
Bestraling van hersenmetastasen is meestal niet curatief, maar gericht op verlichting van de neurologische symptomen, al is er vaak een langere overleving mogelijk. De manier waarop hersenmetastasen het best bestraald kunnen worden is nog steeds onderwerp van discussie. “Eigenlijk is nooit goed onderzocht wat de optimale behandeling is”, zegt radiotherapeut-oncoloog dr. Frank Lagerwaard (VUmc, Amsterdam). “Er zijn maar weinig gerandomiseerde studies gedaan naar stereotactische radiochirurgie voor hersenmetastasen. Decennialang was totale schedelbestraling – dus bestraling van het gehele brein – de standaardbehandeling.”
Begin jaren 90 van de vorige eeuw verschenen de eerste publicaties over stereotactische radiochirurgie. In eerste instantie als redmiddel wanneer de hersenmetastasen na eerdere schedelbestraling weer toenamen, of als aanvulling op schedelbestraling bij patiënten met één tot maximaal drie uitzaaiingen. “Geleidelijk aan is stereotactische radiochirurgie alléén de standaardbehandeling geworden voor patiënten met een beperkt aantal metastasen, zonder dat hier uitvoerig bewijs voor is geleverd. Er zijn vrijwel alleen vergelijkende studies uitgevoerd om stereotactische radiochirurgie met en zonder schedelbestraling te vergelijken”, zegt Lagerwaard. “Daaruit bleek weinig verschil. Vanwege de bijwerkingen op lange termijn, zoals concentratiestoornissen en geheugenproblemen, kun je schedelbestraling daarom beter achterwege laten.”
Verschillende bestralingsmethoden
Stereotactische bestraling van hersenmetastasen kan op verschillende manieren worden uitgevoerd: met een speciaal daarvoor aangepaste lineaire versneller, met een Gamma Knife of met een Cyber Knife. “De Zweedse neurochirurg Lars Leksell bedacht het Gamma Knife in de jaren 50 van de vorige eeuw”, vertelt radiotherapeut-oncoloog drs. Patrick Hanssens (Gamma Knife Centrum Tilburg, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg). “Hij wilde intracraniële afwijkingen behandelen zonder een echt mes te gebruiken. In het begin dacht men aan het heel gericht beschadigen van hersenweefsel bij aandoeningen als obsessieve-compulsieve stoornis of aangezichtspijn. Later kwam het Gamma Knife in gebruik bij brughoektumoren, gliomen, arterioveneuze malformaties, hypofyseadenomen en ook hersenmetastasen.”
Speciaal voor stereotactische behandeling aangepaste lineaire versnellers zijn inmiddels in verreweg de meeste Nederlandse radiotherapie-instituten voorhanden. Voor behandeling met het Gamma Knife kunnen patiënten in Nederland terecht bij het Gamma Knife Centrum Tilburg en in de loop van 2018 ook bij het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Het Cyber Knife, de derde methode, is een robotachtige versneller die bijvoorbeeld beschikbaar is in het Erasmus MC in Rotterdam.
Nauwkeurigheid
“Het Gamma Knife is iets nauwkeuriger, maar voor de klinische resultaten is er nooit een verschil aangetoond”, vertelt Lagerwaard. Zowel met een lineaire versneller als met het Gamma Knife ICON is bestraling met een stereotactisch frame of een masker een mogelijkheid. Radiotherapeut-oncoloog dr. Luc Dewit (Antoni van Leeuwenhoek): “Met het Gamma Knife haal je een nauwkeurigheid van ongeveer 0,3 mm; met moderne lineaire versnellers als gevolg van toegepaste beeldvorming ongeveer 1 mm. Met hoge precisie bestralen is relevant om ongewenste bijwerkingen te voorkomen, zeker nu bijvoorbeeld melanoom- of longkankerpatiënten met hersenmetastasen een hogere levensverwachting hebben als immuuntherapie goed aanslaat.”
In 2018 zal in Nederland ook protonentherapie beschikbaar komen. Gezien de nauwkeurigheid van de bestaande stereotactische bestralingstechnieken valt hier echter vooralsnog geen meerwaarde van te verwachten bij hersenmetastasen die in aanmerking komen voor radiochirurgie.
Meer metastasen stereotactisch bestralen
Hoeveel hersenmetastasen kunnen zinvol en veilig stereotactisch bestraald worden? Lagerwaard: “De werkzaamheid is hard bewezen voor patiënten met slechts één metastase, maar er zijn voldoende aanwijzingen dat patiënten met maximaal drie uitzaaiingen er baat bij hebben voor de lokale controle. Dit staat ook zo in de huidige Nederlandse richtlijn uit 2011 voor hersenmetastasen.”1 Inmiddels zijn er echter meerdere publicaties verschenen over het gebruik van radiochirurgie voor meerdere hersenmetastasen. De belangrijkste studie is een publicatie van Yamamoto uit 2014, waarin werd aangetoond dat bestraling met het Gamma Knife van vijf tot tien hersenmetastasen even veilig en effectief kan worden uitgevoerd als voor twee tot vier metastasen.2 Het totale volume van de metastasen moet dan wel beperkt blijven, in deze studie was dat tot maximaal 15 cc. Op basis van deze nieuwe bevindingen wordt momenteel de Nederlandse richtlijn voor hersenmetastasen gereviseerd. Mogelijk worden ook de aanbevelingen op het punt van het aantal te behandelen metastasen hierbij aangescherpt.
Afkapwaarde
Hanssens ziet veel patiënten die verwezen zijn voor een behandeling met het Gamma Knife. “Zij komen hier met maximaal drie hersenmetastasen, althans: daar gaat de verwijzer vanuit”, vertelt hij. “Wij maken echter een nieuwe scan met drievoudige dosis contrastvloeistof, en dan blijken er bij 40% van de patiënten meer hersenmetastasen te zijn dan gedacht. In Tilburg behandelen we patiënten met het Gamma Knife standaard zolang er niet meer dan tien metastasen zijn. Bij meer metastasen verwijzen we door voor schedelbestraling. Maar zo’n harde afkapwaarde is in de praktijk niet altijd eenvoudig te handhaven”, bekent Hanssens. “Stel, er komt een jonge moeder met elf metastasen… wat doe je dan? Het liefst wil je die tóch behandelen.”
Om meer duidelijkheid te krijgen over de effecten van radiochirurgie bij meerdere hersenmetastasen lopen in Nederland (en elders in de wereld) nu een aantal studies. Bij het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis loopt al enige tijd de door ZonMw gesubsidieerde CAR-studie (Cognition and Radiation); het Antoni van Leeuwenhoek stapt in zodra het Gamma Knife aldaar in bedrijf is. De studie kent twee delen: CAR-A en CAR-B. “CAR-A richt zich op patiënten met maximaal tien metastasen”, zegt Dewit.
Hanssens: “We zijn vooral geïnteresseerd in het cognitief functioneren. Veel patiënten gaan achteruit, maar is dat een bijwerking van de behandeling of komt het doordat de tumoren zelf niet onder controle zijn?” Patiënten worden vlak voor en elke drie maanden na de behandeling neuropsychologisch onderzocht om hier meer duidelijkheid over te krijgen. Ook de kwaliteit van leven wordt onderzocht.
Meer dan tien metastasen
Als een patiënt meer dan tien metastasen blijkt te hebben, maar niet meer dan twintig, dan kan hij deelnemen aan de CAR-B-studie. “In deze studie wordt gerandomiseerd tussen totale schedelbestraling en radiochirurgie met het Gamma Knife”, legt Hanssens uit. De CAR-A-studie is inmiddels gesloten; voor de CAR-B-studie kunnen andere centra nog patiënten met meer dan tien hersenmetastasen insturen. Daarnaast loopt sinds enige tijd een landelijke studie, geïnitieerd vanuit de MAASTRO clinic in Maastricht en VUmc in Amsterdam, waarbij patiënten met vier tot tien hersenmetastasen worden gerandomiseerd tussen totale schedelbestraling en stereotactische radiochirurgie met daarvoor geschikte lineaire versnellers. Deze studie heeft als primaire uitkomstmaat kwaliteit van leven. Het zal interessant zijn de resultaten van beide studies te zijner tijd te kunnen vergelijken.
Bestraling na chirurgie
Traditioneel was chirurgie een van de belangrijkste behandelingen bij een beperkt aantal hersenmetastasen. “Nu is dat vrijwel alleen nog het geval als er weefselonderzoek nodig is om aan te tonen dat het om een uitzaaiing gaat, of als het om grotere afwijkingen gaat die klachten veroorzaken door druk op de omgevende structuren in de hersenen”, zegt Lagerwaard. Ook na chirurgie is bestraling vaak geïndiceerd. “De neurochirurg kan een tumor wel op het oog verwijderen, maar uit de literatuur weten we dat de tumor in ongeveer 50% van de gevallen op dezelfde plek weer terugkomt.” Traditioneel volgde daarom na hersenchirurgie totale schedelbestraling, maar ook wat betreft dit onderwerp bestaat er veel nieuwe literatuur. Hieruit blijkt dat het toepassen van totale schedelbestraling geen meerwaarde heeft voor de overleving van patiënten, en uitsluitend de kans op het ontwikkelen van nieuwe hersenmetastasen (in of buiten het operatiegebied) verkleint. Dit lijkt wel ten koste te gaan van langetermijnbijwerkingen, zoals geheugen- en concentratiestoornissen. Mede daarom hebben veel Nederlandse instituten de totale schedelbestraling na chirurgie verlaten. Ze voeren een wait-and-scanbeleid of geven radiochirurgie in één of meerdere fracties op het operatiegebied. Onlangs is er een gerandomiseerde studie gepubliceerd die een duidelijke verbetering van de lokale controle laat zien met postoperatieve stereotactische radiochirurgie na resectie van één tot drie hersenmetastasen.
Recidiverende metastasen
Een laatste relatief nieuwe ontwikkeling is het toepassen van herhaalde radiochirurgie na eerdere behandeling of bij het ontstaan van nieuwe hersenmetastasen. Verschillende publicaties laten zien dat herhaalde radiochirurgie op deze nieuwe afwijkingen veilig uitgevoerd kan worden, mede doordat de initiële stralingsbelasting op gezond hersenweefsel zo laag is. “Ook deze, weliswaar geselecteerde patiënten kunnen na herhaalde radiochirurgie nog langere tijd overleven”, aldus Lagerwaard. “Voorzichtigheid is echter wel geboden”, merkt Dewit op. “Een tweede keer stereotactische radiochirurgie lijkt veilig te kunnen worden uitgevoerd, maar herhaling verhoogt het risico op klachten door radionecrose.”
Referenties
1. Richtlijn ‘Hersenmetastasen’. Te raadplegen via oncoline.nl/hersenmetastasen
2. Yamamoto M, et al. Lancet Oncol 2014;15:387-95.
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
