Wanneer patiënten hun bijwerkingen wekelijks online rapporteren, kan dit de ernst van bijwerkingen, hun overleving en kwaliteit van leven significant verbeteren, zo blijkt uit internationaal onderzoek. Nieuwe Nederlandse studies moeten duidelijk maken hoe dit effectief geïmplementeerd kan worden in de Nederlandse kankerzorg, aldus dr. Corina van den Hurk, onderzoeker bij het IKNL in Eindhoven.
Patiënten blijken bijwerkingen van kankerbehandelingen lang niet altijd duidelijk te melden aan hun arts. Omdat bijwerkingen vaak komen in golfbewegingen, kan het zijn dat die net wat zijn weggeëbd ten tijde van het consult bij de arts, waardoor patiënten het niet altijd meer nodig vinden om ze te melden. Soms vinden patiënten ook dat dit er gewoon bij hoort en willen ze er niet over ‘zeuren’. En dat terwijl artsen hier goed op kunnen inspelen door bijvoorbeeld dosisreductie of comedicatie.
Onderzoek van de Amerikaanse arts Ethan Basch en de Franse onderzoeker Fabrice Denis heeft laten zien dat wanneer bijwerkingen nauwkeuriger worden gemonitord en artsen hierop eerder interventies doen, dit niet alleen de ernst van de bijwerkingen vermindert, maar ook zowel de overleving als de kwaliteit van leven doet toenemen.1,2 Het verminderen van bijwerkingen verbetert ook de therapietrouw van patiënten.
Tijdbesparend
Een pilotstudie van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) heeft aangetoond dat een dergelijke monitoring van bijwerkingen ook in Nederland haalbaar moet zijn.3 De studie werd uitgevoerd onder 99 patiënten met kanker, afkomstig uit zeven verschillende ziekenhuizen. De patiënten werd gevraagd om minimaal één keer per week bijwerkingen te rapporteren via de app BijKanker. Hierbij werd gevraagd naar de twaalf meest voorkomende bijwerkingen. Bij overschrijding van een drempelwaarde voor bijwerkingen werd een alert uitgestuurd en kreeg de patiënt een pop-upbericht met het advies om contact op te nemen met de zorgverlener. Dit kon eventueel ook rechtstreeks via een e-consult.
“De pilotstudie heeft laten zien dat deze vorm van monitoring goed toepasbaar is”, vertelt Corina van den Hurk. “Patiënten bleken bereid om dit in te vullen en de betrokken verpleegkundigen zagen ook het nut hiervan. Het zal uiteindelijk aan de ene kant voor verpleegkundigen extra werk opleveren, maar hopelijk onder de streep juist tijd besparen. Ze moeten de overzichten met bijwerkingen controleren en reageren op de alerts, maar bij een consult hoeven ze alleen nog door te vragen op de bijwerkingen die reeds zijn gerapporteerd. Daarnaast verwachten we minder ad hoc ernstige bijwerkingen waarop direct moet worden ingegrepen.” Patiënten gaven aan dat ze het fijn vonden als er in de spreekkamer ook echt wat werd gedaan met de vragenlijsten. Dat stimuleert om de app te blijven gebruiken. Jongere patiënten zeiden dat ze het makkelijker vonden om het gesprek aan te gaan als ze hun bijwerkingen al vooraf hadden ingevuld, omdat ze zich anders schamen om een bepaalde bijwerking te bespreken.
SYMPRO-trial
Na het afronden van deze pilot is het de bedoeling om in studieverband de impact op kwaliteit van leven van het online monitoren van bijwerkingen in kaart te brengen. In oktober 2019 zal hiervoor de SYMPRO-trial van start gaan, onder leiding van dr. Annemarie Becker, longarts in het Amsterdam UMC, locatie VUmc, in samenwerking met dr. Iris Walraven in het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, en Van den Hurk bij het IKNL. Het is de bedoeling om 300 patiënten met longkanker te includeren die na de diagnose een jaar lang elke week een vragenlijst invullen over de bijwerkingen. Net als in de pilotstudie wordt ook hier een alert uitgestuurd op het moment dat de bijwerkingen een bepaalde drempelwaarde overschrijden, zodat de behandeld arts hierop een interventie kan doen. Daarnaast moeten de patiënten op meerdere momenten een kwaliteit-van-levenvragenlijst invullen. Ter vergelijking zal aan het onderzoek ook een controlegroep meedoen van 160 patiënten met longkanker die alleen deze kwaliteit-van-levenvragenlijsten hoeven in te vullen, en niet de wekelijkse vragenlijst over de bijwerkingen.
Voor de SYMPRO-trial wordt gebruikgemaakt van het PROFILES-systeem (PROFILES: Patient Reported Outcomes Following Initial treatment and Long term Evaluation of Survivorship). Van den Hurk verklaart: “Het voordeel van dit systeem is dat we hier al lang mee werken, waardoor er al een infrastructuur met onderzoeksassistenten en helpdesk is, maar ook veel ervaring met het afnemen, onderzoeken en terugkoppelen van PROM’s.”
Grote cohorten in voorbereiding
Naast de SYMPRO-studie zijn ook al een aantal grotere cohorten in voorbereiding waarin bijwerkingen gemonitord gaan worden. Het gaat om een cohort van longkankerpatiënten, onder leiding van longartsen prof. dr. Joachim Aerts (Erasmus MC, Rotterdam) en dr. Hans Smit (Rijnstate, Arnhem), een cohort van hematologiepatiënten onder leiding van hematologen dr. Wendy Stevens (Radboudumc, Nijmegen) en dr. Ward Posthuma (Reinier de Graaf ziekenhuis, Delft), en een cohort van niercelcarcinoompatiënten onder leiding van urologen drs. Patricia Zondervan (Amsterdam UMC) en dr. Axel Bex (Antoni van Leeuwenhoek). In de eerste twee cohorten is het de bedoeling om in totaal 2.000 patiënten te includeren in een periode van vier jaar, in het laatste cohort zal het in eerste instantie gaan om een groep van 600 patiënten. Omdat de voorbereiding en financiering hiervoor nog niet rond is, is nog niet bekend wanneer deze projecten van start zullen gaan.
Beste methode
“In deze studies willen we allereerst bekijken welke methode van monitoren van patiëntgerapporteerde bijwerkingen het beste werkt”, vertelt Van den Hurk. “Daar is op congressen nog veel discussie over. Je merkt dat iedereen hierin nog zoekende is. Een van de problemen is dat er meer dan zeventig verschillende bijwerkingen kunnen voorkomen, terwijl het niet haalbaar en onnodig is om mensen elke week op zeventig verschillende bijwerkingen te bevragen. Vandaar dat wij in de op te zetten cohorten ervoor gekozen hebben om de meest voorkomende bijwerkingen te selecteren en die te verwerken in een korte vragenlijst. Dat is maatwerk, dus een patiënt met chemotherapie krijgt een andere vragenlijst dan een patiënt met immunotherapie. De vragenlijsten zijn bovendien tumorspecifiek. Daarnaast is het voor veel onderzoekers nog de vraag welk algoritme en welke drempelwaarden je moet gebruiken voor de alerts. De arts moet natuurlijk niet te vaak worden ingeseind, maar ook weer niet te weinig. De ervaringen in de praktijk zullen duidelijk moeten maken of de drempelwaarden goed zijn ingesteld.”
Zo veel mogelijk doelen
“Het primaire doel van de rapportage en monitoring van bijwerkingen is om de dagelijkse patiëntenzorg te verbeteren”, benadrukt Van den Hurk. Tegelijkertijd streeft ze ernaar om de data voor zoveel mogelijk doelen te kunnen gebruiken. De data zullen dus ook verzameld worden voor onderzoek, benchmarking en het uitwisselen van best practices tussen ziekenhuizen. Het bijwerkingencentrum Lareb wil de gegevens ook graag gebruiken om de veiligheid van de betreffende middelen beter te kunnen bewaken.
Van den Hurk: “Zij ontvangen heel weinig meldingen van bijwerkingen uit de oncologie, terwijl dat er natuurlijk enorm veel zijn. Als wij onze data aan hen doorleveren, kunnen zij kijken naar trends en verschillen tussen de gerapporteerde bijwerkingen uit de dagelijkse praktijk en de gegevens hierover uit klinische trials. Omdat het bij klinische trials toch vaak gaat om de wat fittere patiënten, is het goed mogelijk dat daaruit een ander beeld ontstaat wat betreft bijwerkingen.”
Referenties
1. Basch E, et al. J Clin Oncol 2016;34:557-65.
2. Denis F, et al. JAMA 2019;321:306-7.
3. Van Eenbergen MC, et al. Support Care Cancer 2019;27:3411-9.
Dr. Els van den Brink, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
