De kans dat patiënten met slokdarm- of maagkanker een in opzet curatieve behandeling aangeboden krijgen, varieert per ziekenhuis. Dr. Rob Verhoeven, senior onderzoeker bij het IKNL, en dr. Grard Nieuwenhuijzen, chirurg in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, bestuderen in een door KWF Kankerbestrijding gesubsidieerd project de oorzaken en gevolgen van deze variatie.
Grard Nieuwenhuijzen, tevens voorzitter van de Dutch Upper GI Cancer Group (DUCG): “In een eerder onderzoek zagen we op basis van gegevens uit de Nederlandse kankerregistratie dat de kans op een curatieve behandeling afhangt van het ziekenhuis waar de patiënt binnenkomt, oftewel het ziekenhuis van diagnose.”1,2 Hij vervolgt: “We zagen zelfs dat die kans van invloed was op de overleving van patiënten. Dus op een of andere manier wordt in het ziekenhuis van binnenkomst een beslissing genomen, die uiteindelijk leidt tot het niet aanbieden van een curatieve behandeling.”
Kwantitatief en kwalitatief
Projectleider Rob Verhoeven: “We gaan nu de oorzaken en effecten van die variatie in kaart brengen. Bij de oorzaken leggen we de focus op factoren die aan te passen zijn, zodat je de variatie daadwerkelijk kunt verkleinen. We gebruiken wederom data uit de Nederlandse kankerregistratie, maar ook gegevens zoals die verzameld zijn in het POCOP-project.” POCOP staat voor Prospective Observational Cohort Study of Oesophageal-gastric cancer Patients en is een platform voor het verzamelen van klinische gegevens en patiëntgerapporteerde uitkomsten van slokdarm- en maagkankerpatiënten.3 Verhoeven geeft aan dat het bekijken van dossiers niet voldoende zal zijn om de oorzaken van de variatie te vinden. “Bepaalde belangrijke zaken, zoals afspraken tussen ziekenhuizen onderling of een overtuiging van een arts over het doorsturen van bijvoorbeeld oudere patiënten, staan daar niet in. Daarom verzamelen we ook kwalitatieve data door middel van interviews met artsen en patiënten. De combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve data is relatief nieuw in het kankeronderzoek.”
Uitdagingen
Het verzamelen van die kwalitatieve data kent nog wel enkele problemen. Nieuwenhuijzen: “We vragen dan zowel de arts als de patiënt waarom ze twee of drie jaar geleden een bepaalde beslissing hebben genomen. Dat is lastig. Mensen weten het niet meer of hun herinneringen zijn gekleurd door de gebeurtenissen daarna. Tijdens een interview moet je iemand dus gestructureerd vragen stellen. Daarnaast is een deel van de patiënten overleden en hun artsen weten vaak niet meer hoe die patiënten er destijds over dachten. Het is dan ook een hele uitdaging om het besliskundige proces dat we willen analyseren goed naar boven te krijgen.”
Moverende redenen
“Tot nu toe zijn alle onderzoeken erg gericht op het behandelinstituut”, zegt Nieuwenhuijzen. “Daarbij worden de behandeling en de beslissingen daaromtrent geëvalueerd. Ons onderzoek begint veel eerder; op het moment dat de patiënt zijn eerste stappen in het ziekenhuis zet. Dat maakt het onderzoek wel uniek. We kijken wat er dan gebeurt met die patiënt en naar de factoren die uiteindelijk de beslissing welke behandeling wordt aangeboden, bepalen. We zoeken dus naar moverende redenen voor een beslissing en niet, zoals vaak in oncologisch onderzoek, naar getallen.”
Effecten van variatie
De variatie in behandelaanbod heeft belangrijke gevolgen voor de patiënt, bijvoorbeeld op de overleving. Afgaande op het eerdere onderzoek zou door meer uniformiteit in het aanbieden van een in opzet curatieve behandeling de overleving met 20% kunnen toenemen. “Dat is echter een schatting gebaseerd op de algehele overleving”, merkt Verhoeven op. “Bij de ziektespecifieke overleving is de vraag: overleed de patiënt echt door slokdarm- of maagkanker of door iets anders? Iemand kan niet geopereerd zijn, omdat hij in een slechte conditie was door bijvoorbeeld ernstige hart- en vaatziekten. Die diepte gaan we nu in.”
Kwaliteit van leven is een ander effect waar de onderzoekers naar kijken. Verhoeven: “Daarbij kan het twee kanten op gaan. In de patiëntengroep die veel therapie krijgt, kan de kwaliteit van leven afnemen door de agressieve behandeling. Anderzijds kan de kwaliteit van leven juist lager zijn bij mensen die niet of minder behandeld worden.”
Multidisciplinair project
Het project is een samenwerking tussen het IKNL, de DUCG, de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) en andere (individuele) partijen . “Bij slokdarm- en maagkanker zijn veel specialismen betrokken: maag-, darm- en leverziekten, chirurgie, interne geneeskunde, pathologie, radiotherapie, enzovoort”, vertelt Nieuwenhuijzen. “Al die specialismen zijn zoveel mogelijk medeaanvrager gemaakt, zodat vanuit de verschillende disciplines wordt meegedacht hoe het besliskundige proces rond de behandeling het beste in kaart gebracht kan worden.”
Verhoeven: “Het patiëntperspectief is daarbij heel belangrijk, vandaar dat we het project ook in samenwerking met de SPKS doen. Daarnaast is er een psychologe met veel ervaring met kwalitatief onderzoek bij betrokken. Het is dus echt een multidisciplinair project.”
Het uiteindelijke doel is dat er zoveel mogelijk uniformiteit komt in de beslissing of een patiënt wel of niet een bepaalde behandeling krijgt aangeboden, ongeacht waar de patiënt de zorg binnenkomt. “Aan het eind van het project komen we met een aantal adviezen voor interventies die dat kunnen bewerkstelligen”, zegt Nieuwenhuijzen. “We hebben aanwijzingen dat het multidisciplinair overleg belangrijk is. Misschien blijkt uit ons onderzoek dat niet alle slokdarm- en maagkankerpatiënten daarin worden besproken of dat de samenstelling van het team adequater had gekund voor deze ziektes.”
Andere tumorsoorten
De resultaten van het onderzoek zijn misschien ook van belang voor andere tumorsoorten. Verhoeven: “Voor andere tumoren, zoals pancreascarcinoom, peritonitis carcinomatosa en colorectale levermetastasen, is ook aangetoond dat de kans op een in opzet curatieve behandeling per ziekenhuis varieert. Wellicht vinden wij factoren die ook van belang zijn voor het beslissingsproces rond deze tumortypen.”
Referenties
1. Van Putten M, et al. Ann Surg 2016 DOI: 10.1097/SLA.0000000000002063
2. Van Putten M, et al. Br J Surg 2016;103:233-41.
3. Prospective Observational Cohort Study of Oesophageal-gastric cancer Patients. Te raadplegen via pocop.nl
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
