Tijdens de jaarlijkse Oncologiedagen van de V&VN konden verpleegkundig specialisten voor de tweede maal een programma voor de eigen beroepsgroep volgen. Het Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten zette een programma neer met onderwerpen variërend van de door kankertherapie geïnduceerde botcomplicaties tot de positie van de verpleegkundig specialist.
Medisch specialisten vertelden over het antibioticagebruik bij infecties, medische beeldvorming en dyspneu. Verpleegkundig specialisten verzorgden de sessies over verpleegkundig onderzoek en de verpleegkundig specialist als praktijkonderzoeker.
Broze botten
In de eerste sessie, over botcomplicaties in de oncologie, kwamen beide beroepsgroepen aan het woord. “Oncologische fracturen zijn het gevolg van osteoporose. De fracturen zijn belastend voor een patiënt en leiden onder andere tot een verhoogde mortaliteit”, vertelt Marsha van Oostwaard, verpleegkundig specialist in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven. “Botverlies is een normaal verschijnsel dat gewoonlijk na het 35ste levensjaar begint. Kanker kan het proces van osteoporose echter versnellen.” In het kort legde zij uit hoe dat in zijn werk gaat: “Tumorcellen in het bot stimuleren botopbouwende cellen, de osteoblasten, tot afgifte van het eiwit RANKL. Dit eiwit stimuleert op zijn beurt botafbrekende cellen, de osteoclasten, wat tot versnelde botafbraak leidt. Botafbraak leidt weer tot extra tumoractiviteit, wat de productie van RANKL bevordert. Deze vicieuze cirkel leidt tot zoveel botafbraak dat de patiënt pijn of een fractuur kan krijgen.” Ook behandeling van de ziekte kan osteoporose versnellen. “Bij bijvoorbeeld anti-oestrogeentherapie speelt RANKL ook een rol. Verlaging van de oestrogeenspiegel leidt tot een verhoging van de RANKL-concentratie en dus tot meer botafbraak.” Antitestosterontherapie werkt anders. Hierdoor wordt de positieve invloed van testosteron op de bothuishouding verstoord met osteoporose als gevolg. Bij vrouwen kan het door hormoontherapie geïnduceerde botverlies over een jaar gezien oplopen tot ruim zes procent. Bij mannen is dat circa vier procent.
Bone-talk
“In het Máxima Medisch Centrum is sinds 2009 een speciaal spreekuur ingesteld voor patiënten met een verhoogd risico op botcomplicaties”, vertelt Van Oostwaard. “Tijdens het spreekuur maken we patiënten bewust van het risico op een fractuur, zodat ze daar rekening mee kunnen houden. Een deel van de risicofactoren is gemakkelijk aan te pakken, zoals leefstijlkeuzes en vallen. Gaat het om medicatie of een comorbiditeit dan is het lastiger.” Een gesprek is ook van belang omdat patiënten na het lezen van de bijsluiter mogelijk té alert zijn op bijwerkingen van hormoontherapie. Van Oostwaard: “Gewrichtspijn kan dan worden opgevat als osteoporose, waardoor ze misschien willen stoppen met de medicatie. Eigenlijk hoort de ‘bone-talk’ gewoon in het zorgpad. Daarnaast proberen we in te schatten hoe groot het risico op een fractuur is.”
Een fractuurrisicoassessment begint met de anamnese. Hierbij dient de zorgverlener te letten op: medicatie, vormen van comorbiditeit, fractuurgeschiedenis en leefstijl. Onder de te identificeren risicofactoren vallen onder andere: gewicht, leeftijd, valrisico, verminderde mobiliteit en alcoholgebruik. Soms gaat het om kleine dingen. “Of iemand voldoende vitamine D krijgt, wordt bijvoorbeeld beïnvloed door het aantal uren dat iemand buitenkomt”, merkt Van Oostwaard op. Ze noemt twee beoordelingsinstrumenten die voor risicoassessment gebruikt kunnen worden: FRAX en DXA.
FRAX is een calculatietool waarmee het risico op een fractuur te bepalen is. De lijst is in te vullen op basis van de anamnese. Met DXA (dual energy X-ray-absorptiometrie) is de botdichtheid te meten. Hoe lager de botdichtheid; hoe groter de kans op een fractuur. “De FRAX is niet specifiek voor de oncologie, wat de uitkomst kan beïnvloeden”, waarschuwt Van Oostwaard. “En een DXA-uitslag alleen is niet voldoende. Voor een goede voorspellende waarde is een combinatie met een risicoassessment op basis van anamnese altijd nodig.”
De risicometingen dienen op tijd te beginnen. Liefst binnen drie maanden na de start van de hormoontherapie, zodat er een uitgangswaarde is als referentie.
Medicatie
Is het risico op botverlies groot, dan is behandeling met vitamine D en/of calcium of medicatie mogelijk. Met de DXA-uitslag wordt bepaald wie voor medicatie in aanmerking komt. Voor de interpretatie daarvan wordt gekeken naar de T-score. Dat is de afwijking van de meting ten opzichte van de referentiewaarde. Als referentie dient de botdichtheid van een gezonde 35-jarige. Een T-score hoger of gelijk aan −1 wordt beschouwd als normaal. Een T-score tussen −1 en −2,5 telt als een lage botdichtheid (osteopenie). Van osteoporose is sprake bij een T-score lager dan −2,5. De aanwezigheid van een fractuur maakt daar ernstige osteoporose van. Van Oostwaard: “In de niet-oncologische setting komen patiënten pas in aanmerking voor medicatie als zij ernstige osteoporose hebben; in de oncologie is dat eerder. Vrouwen met een T-score tussen de -2,5 en -2 die een hormoonbehandeling ondergaan, komen bijvoorbeeld in aanmerking.” De grenzen voor wel of geen medicatie bij oncologische patiënten zijn niet heel scherp. “Zowel de CBO-richtlijn Osteoporose uit 2012 als de richtlijn Mammacarcinoom geeft wat dat betreft nog ruimte voor interpretatie”, verklaart Van Oostwaard.
Medicatie bestaat uit bisfosfonaten of denosumab. Bisfosfonaten remmen de osteoclastactiviteit via eiwitten in deze cellen, terwijl denosumab het RANKL neutraliseert. In beide genoemde richtlijnen vormen de bisfosfonaten de eerste keus.
Chirurgisch ingrijpen
Als medicijnen niet (meer) voldoen, kan een chirurgische ingreep soelaas bieden. Dr. Gerard Schaap, orthopedisch-oncologisch chirurg in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, vertelt over de chirurgische behandeling van (dreigende) pathologische fracturen, fracturen ten gevolge van een botaandoening. Net als Van Oostwaard probeert Schaap in te schatten of een patiënt met kanker een grote kans op (meer) botbreuken heeft of niet. Bij hem is echter de vraag: opereren of niet? “Het liefst kom ik in beeld als er een dreigende fractuur is”, zegt hij. “Dat is moeilijk in te schatten en hangt onder andere af van de patiënt, het tumortype en de lokalisatie. In de praktijk krijg ik vaak eerst een foto te zien, voordat de patiënt in beeld is en ik een anamnese heb afgenomen”, verklaart hij. Röntgenfoto’s komen binnen via collega’s die hun patiënten doorverwijzen. De foto’s laten fracturen zien of andere onregelmatigheden in het bot. Schaap let onder andere op gaten. “Een gat in een bot is een aanwijzing voor een dreigende breuk. Een klein gat is nog geen reden voor een ingreep, maar een groot gat zeker wel”, legt hij uit. Ook pijn kan een (naderende) botbreuk impliceren. “Het is niet het bot zelf dat pijn doet, maar het vlies eromheen. Pijn kan echter ook een andere oorzaak hebben, bijvoorbeeld druk van de tumor. Een goede indicatie is of de pijn afhankelijk is van belasting.”
Naast pijn en gaten bepalen ook de leeftijd, mobiliteit en prognose van de patiënt of een chirurgische ingreep gewenst is, al dan niet preventief. Van de tumor zijn van belang: geaardheid, therapiegevoeligheid, specifieke kenmerken en of het een primaire of secundaire tumor betreft. Ook kijkt Schaap naar de plaats van de (dreigende) breuk.
Drie-eenheid
De chirurgische ingreep bestaat uit het verstevigen van het bot met een plaat en cement. “Bot, plaat en cement moeten samen een drie-eenheid vormen”, zegt Schaap. “Wegens het slechte botherstel bij oncologische patiënten heb je een stevige constructie nodig. De constructie in een extremiteit van een patiënt met metastasen moet bijvoorbeeld volledig belastbaar zijn, omdat bij metastasen de botgenezing vrijwel nooit meer op gang komt.” Dat de oncologie niet stil heeft gestaan, merkt hij dan ook in zijn praktijk. “Tegenwoordig blijven patiënten met kanker steeds langer in leven. Aangezien de constructie het langer dient uit te houden dan de patiënt, moeten wij steeds betere constructies maken.” Niet altijd geeft de drie-eenheidconstructie het beste resultaat. “Bij gewrichten dichtbij de romp, zoals een elleboog of heupgewricht, kan een prothese beter zijn”, aldus Schaap.
Zijn patiënten behandelt hij liever voordat zij radiotherapie krijgen. “Het is niet bewezen dat eerst bestralen beter is en op botgenezing na bestraling hoeven we niet te rekenen. Bovendien is een operatie na bestraling zwaar voor de patiënt.”
Niet alle patiënten met kanker en een (dreigende) fractuur komen in aanmerking voor operatie. In de internationale wetenschappelijke literatuur wordt geopperd dat orthopedische chirurgie pas zinvol is bij een levensverwachting van meer dan drie maanden. Schaap: “Dat is echter moeilijk in te schatten. Een patiënt met een levensverwachting van een half jaar kan na twee maanden overlijden. En iemand van wie je verwacht dat hij er de volgende maand niet meer is, houdt het misschien veel langer uit.”
Wet BIG
Naast de sessies over medische kwesties en onderzoeksonderwerpen was er een paneldiscussie over de veranderende zorg en de rol van de verpleegkundig specialist daarin. Panelleden waren: Sylvia Verhage, verpleegkundig specialist in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s Hertogenbosch en voorzitter van het Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten; Riet van Dommelen, opleidingsmanager MANP en hoofdopleider aan de Hogeschool Utrecht; Mieke van der Biezen, IQ Healthcare, Radboudumc, Nijmegen; en gespreksleider Erik van Muilekom,verpleegkundig specialist in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam. “De verpleegkundig specialist is in het leven geroepen in het kader van de taakherschikking binnen de zorg,” helpt Van Muilekom de zaal herinneren. De nieuwe beroepsbeoefenaars kregen in eerste instantie voor een proefperiode van vijf jaar wettelijke bevoegdheid om bepaalde voorbehouden handelingen zelfstandig uit te voeren, diagnostiek incluis. “Die proefperiode is voorbij”, laat Van Muilekom weten. “Uit een evaluatierapport, opgesteld in opdracht van het ministerie van VWS, is gebleken dat de inzet van verpleegkundig specialisten in de zorg succesvol is. Minister Schippers heeft dan ook laten weten dat een groot deel van de voorbehouden handelingen nu definitief in de Wet BIG wordt geregeld.” Goed nieuws, maar Verhage zet meteen een kanttekening: “Als relatief nieuwe beroepsgroep moeten we nog steeds onze plek bevechten. Er zijn ook andere spelers in het veld gekomen, zoals de physician assistant en in sommige ziekenhuizen de ziekenhuisarts. Het is vaak nog niet duidelijk wie waar en voor welke taken wordt ingezet.”
Anderhalvelijnszorg
Verhage vervolgt: “In het advies van Zorginstituut Nederland aan de minister van VWS van april 2015 staat dat de zorg van de toekomst gericht moet zijn op het zoveel mogelijk bevorderen en herstellen van zelfstandig functioneren van de patiënt in de eigen leefomgeving.” Dat laatste wordt mogelijk als de zorg vanuit het ziekenhuis dichter bij de patiënt komt. Een oplossing daarvoor is de ‘anderhalvelijnszorg’: zorg tussen de zorg van de huisarts en die van de medisch specialist in. Verhage: “De vraag is dan: wat is de rol van de verpleegkundig specialist?” Van Muilekom doet echter een stapje terug: “Moeten we niet eerst onze positie in de tweedelijnszorg goed regelen in plaats van met anderhalvelijnszorg bezig te zijn?” Uit de zaal komt de reactie: “Je kunt het ook van de andere kant bekijken: misschien hebben we nog geen vaste voet in de tweedelijnszorg, maar kunnen we juist het gat vullen tussen eerste- en tweedelijnszorg.”
En dan komen er genoeg ideeën vanuit zowel de zaal als het panel over de invulling, waarvan sommige al in de (experimentele) praktijk zijn beland. Een verpleegkundig specialist van de oncologiepoli zou visites kunnen afleggen. Of een verpleegkundig specialist gaat een melanoomspreekuur verzorgen op de huisartsenpost. Ander idee: een verpleegkundig specialist die op huisbezoek gaat ter voorkoming van opname. Dat geeft natuurlijk ook een gunstig financieel plaatje. Ook een anderhalvelijnskliniek is een optie. Deze kan werken met verpleegkundig specialisten of zelfs door hen gerund worden, eventueel met een huisarts aan het hoofd. Dergelijke verpleegkundige klinieken zijn er al in het Verenigd Koninkrijk. Van Dommelen zegt hierover: “Dan moet je wel een specialisatie kiezen.”
Vanuit de thuiszorg blijken er al plannen te zijn voor de specialisaties hartfalen en wond- en stomaverzorging. “Zolang je de zorg maar goed inbedt”, waarschuwt Van Dommelen. “Je hebt bijvoorbeeld samenwerkingspartners nodig om een multidisciplinair overleg te houden.” Van der Biezen vult aan: “Zorg vooral voor een goede samenwerking met de huisarts, zodat duidelijk is dat patiënten niet worden ingepikt.” Als het om zorg gaat die tussen de zorg van medisch specialisten en huisartsen inkomt, moet de verpleegkundig specialist zich nog wel op de kaart zetten. Van der Biezen: “Tijdens onderzoek naar de inzet van verpleegkundig specialisten in de huisartsenpraktijk merkten we dat een medisch specialist die naar een huisartsenpraktijk belt, liever de huisarts spreekt dan de verpleegkundig specialist.”
Riet van Dommelen hamert er dan ook op dat de verpleegkundig specialisten niet moeten afwachten op wat gaat komen als er overleg is tussen verschillende partijen over de veranderingen in de zorg. Anders wordt er over hen beslist. “Probeer aan tafel aan te schuiven in plaats van op de menukaart te staan”, aldus Van Dommelen.
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
