Over de juiste behandelstrategie bij borstkanker met oligometastasen bestaan nog veel vragen. Dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, probeert met de OLIGO-studie tot antwoorden te komen.
Voor de definitie van oligometastasen werd bij de presentatie van Spaans onderzoek naar oligometastatische ziekte tijdens de European Breast Cancer Conference (EBCC) in maart uitgegaan van drie of minder metastasen bij diagnose.1 Dr. Maurice van der Sangen, radiotherapeut in het Catharina Kanker Instituut te Eindhoven, gebruikte in een recente presentatie een andere definitie: maximaal vijf metastasen, plus een laag volume metastatische ziekte, een mogelijkheid van lokale behandeling en niet per se een beperking tot één orgaan.2 Hoe zit het nu? “Dat is niet zwart-wit”, zegt Gabe Sonke. “Het doel van een definitie van oligometastasen is te bepalen welke patiënten je welke behandeling moet geven. Maar we beschikken niet over voldoende data om hier eenduidig over te zijn. Het ligt eraan hoe je behandelt en het ligt er ook aan hoe goed je kijkt. Met een röntgenfoto zul je minder metastasen opmerken dan met een PET-CT-scan, maar ook met die laatste kun je kleine metastasen missen die wel van invloed zijn op het ziektebeloop.”
Tumorbiologie
Het Antoni van Leeuwenhoek gaat voor de definitie van oligometastasen uit van maximaal drie metastasen. “Maar dat is dus geen harde scheidslijn”, zegt Sonke. “Wel weten we uit eerdere retrospectieve analyses dat de overlevingskansen voor de patiënt beter zijn naarmate sprake is van minder metastasen en dat metastasen in één enkel orgaan een beter beloop hebben dan metastasen in meerdere organen. Dat zegt iets over de biologie van de tumor, en we willen er naartoe werken dat die leidend wordt voor de behandeling. In dit verband wordt wel gebruikgemaakt van de diasporatheorie van prof. dr. Kenneth Pienta. Een bevolkingsgroep kan massaal uitzwerven over de wereld als het op één plaats onveilig is. Of er kan sprake zijn van een kleine groep die op pad gaat om bijvoorbeeld een handelspost op te zetten. De bewoners van een handelspost lijken veelal in grote lijnen nog op de bewoners uit het oorspronkelijke gebied. De vergelijking met tumoren is deze: als het gebied rond de primaire tumor ongunstig is voor tumorcellen, kunnen de cellen massaal migreren en ontstaan meteen veel metastasen. Maar als die druk er niet is, kan metastasering heel beperkt zijn, zo’n handelspost dus. In zo’n situatie kan langdurige ziektevrije overleving bereikt worden door een multidiciplinaire behandeling van de oligometastasen. Het onderscheid tussen deze twee scenario’s wil je natuurlijk zo vroeg mogelijk kunnen maken, liefst voor de start van een behandeling. Er zijn ontwikkelingen met bijvoorbeeld RNA-profilering om dit onderscheid te maken.”
Lokale behandeling
Nog een ander facet van onduidelijkheid rond oligometastasen: volgens de Spaanse onderzoekers tijdens de EBCC werd lokale therapie bij oligometastasen niet geassocieerd met een langere overleving, volgens Van der Sangen biedt lokale therapie wel kansen. “We weten gewoon nog te weinig”, zegt Sonke. “Over lokale behandeling weten we dat als je een groep patiënten op die wijze behandelt dat die het beter doet dan een historische controlegroep. Maar komt dat door de behandeling of door de patiëntselectie? Dat weten we niet. We weten ook dat de prognose van patiënten die je tot een status van no evidence of disease terugbrengt beter is dan wanneer er macroscopische tumor resteert. Maar we weten niet of – als na systemische therapie wel ergens een beetje tumorweefsel zichtbaar blijft – het wel of niet beter is om dat chirurgisch weg te nemen om tot no evidence of disease te komen.”
Eerdere gerandomiseerde studies naar het effect van metastasectomie bij mammacarcinoom zijn voortijdig gestopt vanwege te trage inclusie. Radiotherapeuten zijn nu erg geïnteresseerd in de waarde van lokale behandeling bij oligometastasen. “Vanuit die hoek lopen hiernaar nu verschillende studies”, vertelt Sonke, “en daar kunnen we veel van leren.”
OLIGO-studie
Zelf is Sonke hoofonderzoeker van de OLIGO-studie waarvoor op dit moment nog patiënten kunnen worden geïncludeerd.3 Dit onderzoek bestudeert of patiënten met mammatumoren met een homologe-recombinatiedeficiëntie en met maximaal drie metastasen gunstig reageren op een behandeling met hoge-dosischemotherapie met autologe stamcelondersteuning. Na inductiebehandeling met conventionele chemotherapie of de hoge-dosischemotherapie volgt voor patiënten in beide groepen altijd een maximale lokale behandeling van metastasen en eventueel van een lokale tumor in de borst als die aanwezig was (zie Figuur 1).
Maar Van der Sangen stelt dat er altijd meer is dan je ziet. “Dat is vaak het geval, maar niet altijd”, zegt Sonke. “Je moet inderdaad altijd goed kijken of er misschien toch meer metastasen zijn dan je aanneemt. Je moet dus eigenlijk je best doen om je ongelijk aan te tonen als je aan oligometastatische behandeling denkt. De consequentie voor de patiënt is immers groot als je onterecht een intensieve behandeling voorstelt.”
Wat is de juiste behandelvolgorde: eerst lokaal en dan systemisch of andersom? Sonke gaat uit van eerst systemisch. Hij legt uit: “Als dit geen reactie geeft, dan is de kans dat een lokale behandeling veel gaat opleveren heel klein.”
Intensief en multidisciplinair
Het is een gegeven dat een klein deel van de patiënten met gemetastaseerde borstkanker complete remissie kan bereiken met een lange overleving. Een interessante basis voor verder onderzoek, vindt Sonke. “Want we kennen de patiëntkarakteristieken die dit bepalen nog slechts in grote lijnen”, zegt hij. “We moeten hier nog veel meer een vinger achter krijgen. Op dit moment zijn we ook bezig met een door Pink Ribbon ondersteund onderzoeksproject waarin we de eigenschappen van vrouwen die onverwacht lang overleven met gemetastaseerd mammacarcinoom proberen te ontrafelen.”
Referenties
1. Rubio IT. EBCC 2018.
2. Oligometastatische ziekte bij het mammacarcinoom. Te raadplegen via catharinaziekenhuis.nl
3. OLIGO-studie. Te raadplegen via www.avl.nl
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 3
Onderzoek bij oligoprogressieve patiënten
Oligoprogressie wil zeggen dat er in opzet meerdere metastasen zijn die goed reageren op een systemische behandeling, maar dat één metastase zich anders gedraagt en gaat groeien. Dan wordt steeds vaker besloten om die ene metastase lokaal te behandelen, bijvoorbeeld met stereotactische radiotherapie, en de systemische behandeling ongewijzigd voort te zetten. Ook over dit onderwerp is nog veel onbekend en BOOG is daarom – in de persoon van drs. Terry Wiersma, radiotherapeut in het Antoni van Leeuwenhoek – bezig om een studie over oligoprogressie te ontwerpen.
DEEL DIT ARTIKEL:
