Bij bepaalde patiënten lijkt radicale behandeling van beperkt gemetastaseerde ziekte een aanzienlijke verlenging van het leven op te kunnen leveren. Longarts en onderzoeker op het gebied van oligometastasen dr. Lizza Hendriks (MUMC+, Maastricht) benadrukte tijdens het 22e Nationale Longkanker Symposium, dat plaatsvond in de Koepelkerk te Amsterdam op 17 januari jl., onder meer dat bij de behandeling van oligometastasen zowel systemische als lokale behandeling nodig is.
Lizza Hendriks vertelde dat het concept van oligometastatische ziekte stamt uit 1995, toen de Amerikanen Ralph Hellmann en Samuel Weichselbaum stelden dat er een ziektetoestand bestaat tussen lokale ziekte en uitgebreid gemetastaseerde ziekte.1 In deze toestand van beperkte metastasering hebben patiënten mogelijk baat bij lokale ablatieve therapie. “Als gevolg van betere stadiëringsmethoden en minder invasieve lokale behandelingen is er over de jaren steeds meer interesse gekomen in dit concept,” vertelde Hendriks. “Momenteel zijn er zeker 22 studies waarin behandeling van oligometastasen wordt onderzocht open of bijna geopend.”
Er kunnen diverse vormen van oligometastastische ziekte worden onderscheiden. Naast synchrone oligometastasen, die worden ontdekt op het moment van diagnose, kan ook sprake zijn van metachrone oligometastasen, die ontstaan zijn enkele maanden na de diagnose van de primaire tumor. Als een oligometastase tijdens of na behandeling blijft bestaan, spreken we van oligopersistente metastasen. Onder oligoprogressieve ziekte wordt progressie in een beperkt aantal metastasen verstaan en bij oligorecurrent ziekte is sprake van recidief na lokale behandeling van de primaire tumor. Hendriks ging in haar presentatie met name in op synchrone oligometastasen en oligopersistente ziekte.
Voor onderzoek naar de behandeling van oligometastasen is belangrijk dat er een eenduidige definitie wordt gehanteerd. Wat dit betreft is er geen overeenstemming in de richtlijnen. De ESMO stelt dat van synchrone oligometastatische ziekte sprake is bij één tot drie metastasen, terwijl de National Comprehensive Cancer Network slechts spreekt over een beperkt aantal metastasen. De meeste studies hanteren een definitie van drie tot vijf metastasen, maar in de praktijk worden met name patiënten met één of twee metastasen geïncludeerd. Hendriks: “We hebben één definitie nodig, niet alleen voor het onderzoek, maar ook voor communicatie hierover in de dagelijkse praktijk.”
Voor synchrone oligometastasen bij longkanker heeft de longkankergroep van de EORTC een consensusdefinitie geformuleerd.2 Deze stelt dat behandeling van oligometastasen relevant kan zijn voor patiënten bij wie een radicale behandeling haalbaar is en beperkte toxiciteit oplevert en bij wie dit mogelijk leidt tot langdurige ziektecontrole. Over het maximum aantal metastasen was geen consensus, maar op basis van de literatuur wordt een grens van maximaal vijf metastasen in drie organen aangehouden. Daarbij zijn diffuse metastasen in serosa of beenmerg niet toegestaan. Ook pathologische mediastinale lymfeklieren worden geschaard onder lokale ziekte, maar hiermee kan wel rekening worden gehouden bij het bepalen of een radicale behandeling mogelijk is, vertelde Hendriks. Verder bevat de definitie aanbevelingen voor het stadiëren van oligometastatische ziekte.
Studie open
De rationale achter behandeling van oligometastasen is dat radicale behandeling hiervan voorkomt dat zij de bron worden van nieuwe metastasen. Hendriks benadrukte echter dat vanwege de mogelijke aanwezigheid van microscopisch kleine metastasen, systemische behandeling altijd een onderdeel zou moeten vormen van de behandeling van oligometastatische ziekte.
Behandeling van oligometastasen was het onderwerp van een beperkt aantal studies en inmiddels ook twee gerandomiseerde studies bij patiënten met longkanker. Hendriks: “De HR wat betreft progressievrije overleving is hierin relatief vergelijkbaar, met 0,30 en 0,35 in het voordeel van behandeling van oligometastasen.”3,4 Van een van de studies zijn inmiddels ook data over de algehele overleving beschikbaar, met een duidelijk verschil in mediane overleving van 41,2 versus 17 maanden (p=0,017).5
Hendriks besprak vervolgens en selectie van lopende studies waarin behandeling van oligometastasen wordt onderzocht. Naast bijvoorbeeld een studie voor patiënten met EGFR-mutaties, de Northstar met osimertinib, zijn er de CHESS, waarin een combinatie van durvalumab en chemotherapie wordt gevolgd door stereotactische radiotherapie van de oligometastasen en chirurgie of bestraling van de primaire tumor, en de LONESTAR, waarin ipilimumab/nivolumab wordt gevolgd door een lokale behandeling.
In de ImmunoSABR wordt de toevoeging van L19-IL2 aan stereotactische radiotherapie onderzocht. Deze laatste studie is in Nederland open in Maastricht en in het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, en heeft relatief ruime inclusiecriteria, aldus Hendriks, die een oproep deed om patiënten hiervoor aan te melden.
Ten slotte ging Hendriks in op de toekomstige ontwikkelingen met betrekking tot behandeling van oligometastasen. Om verder te komen hiermee is het van belang om de juiste patiënten te selecteren die hierbij baat kunnen hebben, stelde Hendriks. “Misschien kan de observationele cohortstudie OligoCare (EORTC-RP-1822) uiteindelijk meer duidelijkheid geven over welke patiënten baat hebben bij behandeling van oligometastasen. In dit cohort worden data verzameld van patiënten met synchrone of metachrone oligometastasen van long-, borst-, prostaat- en colorectaal carcinoom die worden behandeld met lokale ablatieve radiotherapie. Hierbij is geen maximum gesteld aan het aantal metastasen.” Ook zou geïnvesteerd moeten worden in biomarkeronderzoek.
Hendriks concludeerde dat er nog veel vragen zijn rondom de behandeling van oligometastasen en benadrukte dat er tot nog toe slechts kleine gerandomiseerde studies hebben plaatsgevonden. “We moeten in het achterhoofd houden dat we de behandeling in de dagelijkse praktijk toepassen op basis van zeer kleine studies.”
Referenties
1. Hellman S, et al. J Clin Oncol 1995;13:8-10.
2. Dingemans AC, et al. J Thor Onc 2019;14:2109-19.
3. Gomez DR, et al. Lancet Oncol 2016;17:1672-82.
4. Iyengar P, et al. JAMA Oncol 2018;4:e173501.
5. Gomez DR, et al. J Clin Oncol 2019;37:1558-65.
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
