Variatie in de zorg is een thema dat sterk in de belangstelling staat. De constatering dat de regio waar een patiënt woont bepalend is voor de kans op het wel of niet krijgen van een bepaalde behandeling leidde enkele jaren geleden tot grote ophef. Dankzij de beschikbaarheid van diverse landelijke registraties is deze variatie in ons land goed te evalueren. Vier jaar na invoering van de SONCOS-normering en de daarop volgende concentratie blijken er echter nog steeds grote onderlinge verschillen te bestaan tussen ziekenhuizen.
Tijdens de openingspresentatie van de het eerste congres van de Dutch Upper GI Cancer Group (DUCG) liet prof. dr. Valery Lemmens (hoofd Afdeling Onderzoek IKNL) cijfers zien uit de Nederlandse Kankerregistratie. “Een opvallende trend is allereerst dat de incidentie van het adenocarcinoom van de slokdarm, die bij mannen jarenlang alsmaar bleef stijgen, sinds een paar jaar opeens daalt. Er lijkt dus duidelijk sprake van een trendbreuk, al is hiervoor vooralsnog geen verklaring”, aldus Lemmens. De incidentie onder vrouwen is veel lager dan onder mannen, en blijft stabiel. Sinds 1990 neemt het jaarlijkse aantal slokdarmresecties gestaag toe, maar door concentratie van zorg wordt een toenemend aantal van deze operaties verricht in ziekenhuizen met een hoog-volume.1 Dat laatste geldt ook voor maagresecties. Diagnostiek vindt nog wel steeds in alle Nederlandse ziekenhuizen plaats.
Locatie bepaalt behandeling
Zowel voor slokdarm- als voor maagkanker blijkt dat het ziekenhuis waar de diagnose wordt gesteld inderdaad bepaalt of de patiënt een in opzet curatieve behandeling (resectie of chemoradiatie) krijgt. Binnen diagnoseziekenhuizen in de regio Brabant/Limburg bleek het aantal geopereerde slokdarmkankerpatiënten uiteen te lopen van 30% tot 70%.2 Dit beeld werd recentelijk landelijk bevestigd, waarbij de variatie zelfs nog groter was.3 Ook na correctie voor case mix bleven er significante verschillen bestaan.
Voor maagkanker is de situatie vergelijkbaar. Hier wordt eveneens een sterke correlatie gezien tussen ziekenhuis van diagnose en het percentage patiënten dat uiteindelijk wordt geopereerd. Opvallend is ook de variatie in het type maagresectie: in sommige ziekenhuizen krijgt meer dan de helft van de patiënten een totale resectie, terwijl in andere ziekenhuizen nagenoeg alle patiënten een partiële resectie ondergaan. Verder zijn er opmerkelijk grote verschillen te zien tussen ziekenhuizen in het aantal patiënten dat neoadjuvante chemoradiatie krijgt. Bij het slokdarmcarcinoom loopt dit percentage uiteen van 20% tot maar liefst >90%, maar ook bij het maagcarcinoom is er een grote spreiding.
Het aantal onderzochte lymfklieren per patiënt is de afgelopen tien jaar geleidelijk gestegen tot meer dan vijftien, waarbij een aanvankelijk verschil tussen slokdarm- en maagkanker inmiddels geheel verdwenen is. De lymfklieropbrengst is echter nog lang niet in alle ziekenhuizen even goed.
Een belangrijke parameter is natuurlijk de postoperatieve mortaliteit. Zowel bij slokdarm- als bij maagkanker is de 30- als 90-dagenmortaliteit de laatste tien jaar afgenomen. Deze daling is het sterkst voor de 90-dagenmortaliteit bij patiënten met maagkanker: deze daalde met een factor 2, van 12% naar 6%. Hoewel de algemene trend dus gunstig is, loopt de mortaliteit in individuele ziekenhuizen echter nog altijd flink uiteen.
Verschillen mortaliteit
De grote meerderheid van patiënten met gemetastaseerde maagkanker komt helaas niet voor chirurgie in aanmerking. “In de palliatieve setting zijn we in de loop der jaren steeds meer chemotherapie gaan toedienen. Dat lijkt echter geen effect te hebben gehad op de overleving van deze patiënten.4 Sterker nog, uit de IKNL-cijfers blijkt dat de overleving – waar het natuurlijk allemaal om zou moeten draaien – zelfs slechter is geworden”, vertelde Lemmens. De IKNL-cijfers tonen dat er ook op dit essentiële punt nog steeds grote landelijke verschillen bestaan. Er zijn diagnoseziekenhuizen waarin 70% van de slokdarmkankerpatiënten na één jaar nog in leven is, terwijl dat in andere ziekenhuizen niet meer dan 30% is. De overlevingsverschillen na drie jaar lijken wat kleiner te zijn, hoewel er ook hier veel variatie is. Staaltjes die de mortaliteit tonen in resectieziekenhuizen geven weliswaar een iets rooskleuriger beeld, maar hierin zijn alleen ziekenhuizen meegenomen met meer dan vijftien resecties per jaar. In deze centra was na drie jaar nog 45-70% van de slokdarmkankerpatiënten en circa 30-90% van de maagkankerpatiënten in leven.
De waargenomen praktijkverschillen staan haaks op de veronderstelling dat de zorg uitsluitend wordt gestuurd door de uitkomsten van medisch-wetenschappelijk onderzoek en medisch-ethische overwegingen. Mede dankzij toenemende centralisatie en auditing stijgt de kwaliteit van de zorg in Nederland inmiddels, concludeerde Lemmens. “De tijd is nu rijp om meer aandacht te gaan geven aan adequate diagnostiek en verwijzing, en aan de behandeling in de palliatieve setting. Doorverwijzen is en blijft een kunst!”
Referenties
1. Dikken JL, et al. Eur J Cancer 2012;48:1624-32.
2. Koëter M, et al. Eur J Surg Oncol 2014;40:1338-45.
3. Van Putten, et al; submitted.
4. Bernards N, et al. Ann Oncol 2013;24:3056-60.
Dr. H.E. van Moorsel, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
