Hoe ouder en kwetsbaarder een patiënt is, des te minder hebben de zorgverleners houvast aan de (oncologische) behandelrichtlijnen. Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven is daarom gestart met een multidisciplinair Zorgpad Kwetsbare Ouderen. Vooralsnog voor patiënten met colorectaal, slokdarm-, maag- of alvleesklierkanker. Klinisch geriater dr. Anne Jacobs en radiotherapeut dr. An-Sofie Verrijssen geven een toelichting.
Waar de ene tachtigjarige fluitend de Nijmeegse Vierdaagse uitloopt, kan het voor een leeftijdgenoot al een te grote opgave zijn te voet de supermarkt 200 meter verderop te bereiken. “Binnen elke leeftijdscategorie kom je natuurlijk verschillen tegen tussen patiënten wat betreft fitheid. Maar hoe ouder de patiënten, des te verder de uitersten van de groep uit elkaar komen te liggen”, steekt Anne Jacobs van wal. Dat geldt niet alleen voor de inspanningen die het dagelijks leven vergt, maar ook voor het vermogen medische behandeling te ondergaan en hiervan vervolgens te herstellen. Neem een operatie wegens colorectaal carcinoom, nog steeds de hoeksteen van de behandeling van deze vorm van kanker. Lange tijd bestond er terughoudendheid in het opereren van oudere – lees: ouder dan 70 jaar – patiënten met colorectaal carcinoom. Immers, de mortaliteit binnen dertig dagen na de operatie was relatief hoog onder deze patiënten. Mede als gevolg van veranderde operatietechnieken en betere perioperatieve zorg is dit de afgelopen tien jaar veranderd, toonde dr. Stijn Ketelaers, arts-assistent bij de afdeling Chirurgie in het Catharina Ziekenhuis vorig jaar in zijn proefschrift aan op basis van een retrospectief onderzoek.1 De 30-dagenmortaliteit onder de oudere patiënten is tegenwoordig vergelijkbaar met die van de jongere patiënt, was zijn belangrijkste bevinding.
Minder houvast
Dat betekent niet dat iedere oudere patiënt tegenwoordig ook daadwerkelijk onder het mes gaat. Al was het maar omdat de patiënt ook in meer of mindere mate baat kan hebben bij andere behandelopties, zoals radiotherapie en/of systemische therapie. Jacobs: “Zoals ik al zei, de onderlinge verschillen kunnen bij oudere patiënten groot zijn. Dan gaat het niet alleen om de puur lichamelijke gesteldheid. Ook op het gebied van mentale veerkracht, sociale ondersteuning en persoonlijke kijk op de voor- en nadelen van de behandeling kunnen tussen oudere patiënten met medisch gezien vergelijkbare problematiek grote verschillen bestaan. Waar de een vooral hecht aan een zo lang mogelijke overleving, geeft een andere patiënt wellicht de voorkeur aan een zo goed mogelijke kwaliteit van leven, wat bijvoorbeeld inhoudt een bepaalde hobby te kunnen blijven uitoefenen.” “Het gaat daarbij overigens niet alleen om de keuze tussen wel of niet opereren”, vult An-Sofie Verrijssen aan. “We behandelen ook veel patiënten met een curatieve insteek of voor langdurige controle van de ziekte. Daarbij zijn ook andere behandelmodaliteiten mogelijk, bijvoorbeeld bestraling. Elke optie kent zo zijn voor- en nadelen. Daarbij komt dat je als behandelteam bij het maken van een behandelkeuze voor oudere, kwetsbare patiënten veel minder houvast hebt aan de behandelrichtlijnen dan bij het maken van een keuze voor jongere, fitte patiënten. Die behandelrichtlijnen zijn immers vrijwel altijd tot stand gekomen op basis van studies waarin oudere, kwetsbare patiënten waren uitgesloten van deelname.”
Structurele multidisciplinaire bespreking
Tegen deze achtergrond is in het Catharina Ziekenhuis enige tijd geleden gestart met een multidisciplinair Zorgpad Kwetsbare Ouderen. “Dat begon vrij informeel”, blikt Jacobs terug. “De chirurgen, radiotherapeuten en oncologen vroegen ons af en toe eens mee te kijken naar oudere patiënten en onze mening te geven over de kwetsbaarheid van deze patiënten. Was de patiënt uit geriatrisch oogpunt eigenlijk wel geschikt om de beoogde behandeling te ondergaan? Aan de hand van die casuïstiek merkten we hoe we elkaars expertise konden aanvullen. Oncologisch chirurgen dr. Pim Burger en Stijn Ketelaers namen vervolgens het initiatief om in het kader van wetenschappelijk onderzoek deze patiënten gestructureerd te gaan bespreken en volgen. Dat leidde tot het opzetten van een multidisciplinaire bespreking specifiek gericht op kwetsbare en oudere patiënten. Met een aantal enthousiaste collega’s zijn we – aanvankelijk tussen het gewone werk door – op woensdagmiddag samen patiënten met colorectaal carcinoom gaan bespreken van wie we vonden dat zo’n overleg voor hen meerwaarde kon hebben. Inmiddels is dit uitgegroeid tot een structureel ingepland multidisciplinair spreekuur op twee dagdelen per week.”
Weloverwogen keuze maken
“De patiënten binnen het Zorgpad Kwetsbare Ouderen komen naar de poli geriatrie, waar zij achtereenvolgens worden gezien door een oncologisch chirurg, geriater, oncoloog, radiotherapeut en verpleegkundig specialist”, legt Verrijssen uit. “Aansluitend bespreken we per patiënt ieders bevindingen in een multidisciplinair overleg (MDO) en overleggen we voor welke behandelopties die patiënt volgens ons wel of juist niet in aanmerking zou moeten komen. De kracht van dit MDO is dat elk van de specialisten de eigen specifieke kennis kan inbrengen over wat een bepaalde behandeloptie precies inhoudt en voor de patiënt kan betekenen. Zowel in positieve als negatieve zin. De oncoloog, bijvoorbeeld, kent immers niet alle ins en outs van de chirurgische ingreep en de chirurg niet van de systemische behandeling en radiotherapie. Uiteindelijk komen we tot een consensus over welke behandelopties we wel en niet geschikt achten voor de betreffende patiënt.” Die opties krijgt de patiënt meteen door een van de specialisten voorgelegd, waarna patiënt en behandelaar samen een keuze maken.
Voor de uiteindelijke keuze zijn de behandeldoelen en toekomstwensen van de patiënt doorslaggevend, voor zover medisch verantwoord natuurlijk. Jacobs: “De meeste patiënten zijn zeer positief over deze aanpak. Na één dagdeel weten ze waar ze aan toe zijn. We merken ook dat ze de uitleg die ze hierbij krijgen waarderen en hen helpt een weloverwogen keuze te maken. Ook als de keuze inhoudt dat het beter is geen invasieve behandeling meer toe te passen.”
Fingerspitzengefühl
Belangrijke parameters om een patiënt door te verwijzen naar het Zorgpad Kwetsbare Ouderen zijn onder andere leeftijd, comorbiditeiten en het sociale netwerk van de patiënt. “Maar het is geen exacte wetenschap”, merkt Jacobs op. “Of een patiënt wel of niet wordt doorverwezen naar dit zorgpad is voor een deel ook een kwestie van een ‘gevoel’ bij de behandelaar. De vuistregel is dat patiënten ouder dan 80 jaar in ieder geval in aanmerking komen, evenals patiënten tussen 75 en 80 jaar met ASA3. Maar het komt ook voor dat we jongere patiënten wegens hun comorbiditeit binnen dit zorgpad multidisciplinair bespreken. Kortom, het blijft tot op zekere hoogte een kwestie van Fingerspitzengefühl. Het komt overigens ook regelmatig voor dat uit de onderzoeken in het zorgpad blijkt dat de patiënt waarschijnlijk meer aankan dan de verwijzer vooraf had ingeschat. Het Zorgpad Kwetsbare Ouderen helpt dus zowel overbehandeling als onderbehandeling tegen te gaan.”
Meerwaarde vaststellen
Het is momenteel lastig harde uitspraken te doen over de meerwaarde van het Zorgpad Kwetsbare Ouderen, stellen Jacobs en Verrijssen. “Daarvoor zijn we nog te kort bezig. We verzamelen nu zoveel mogelijk gegevens en uitkomsten. Welke keuzes maken de patiënten? Wat is de klinische uitkomst? Hoe ervaren patiënt en zorgverlener het zorgpad? En natuurlijk ook: was de inschatting in het MDO achteraf gezien adequaat?”, legt Verrijssen uit. Jacobs: “We verwachten dat door deze specifieke aanpak in ieder geval de kwaliteit van de zorg voor deze patiënten en de kwaliteit van leven toenemen. En we hopen door de aanpak te evalueren ook het beleid van doorverwijzen naar het Zorgpad Kwetsbare Ouderen nog te kunnen aanscherpen.” Vooruitlopend op het ‘harde’ bewijs van de meerwaarde van het Zorgpad Kwetsbare Ouderen is het inmiddels ook opengesteld voor oudere patiënten met maag-, slokdarm- of alvleesklierkanker.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
