Twee nieuwe technieken voor de verwijdering van schildkliertumoren leveren een beter cosmetisch resultaat dan de conventionele, ‘open’ operatiemethode. Pioniers die de nieuwe technieken als eersten in Nederland geïntroduceerd hebben, zijn prof. dr. Menno Vriens, hoogleraar Endocriene oncologische chirurgie, en prof. dr. Inne Borel Rinkes, hoogleraar Heelkunde, beiden uit het UMC Utrecht. Ze beschrijven de nieuwe manieren van opereren met de voordelen en beperkingen ervan.
De beide nieuwe operatiemethoden met een andere benaderingsroute van de schildkier zijn de transorale endoscopische thyreoïdectomie met vestibulaire benadering (TOETVA) en de robotgeassisteerde transaxillaire thyreoïdectomie (RATT). Het zijn beide relatief jonge technieken die hun oorsprong vinden in het buitenland. Menno Vriens en Inne Borel Rinkes hebben in 2019 hun eerste ervaringen ermee gepubliceerd.1,2 Inmiddels zijn ze een stuk verder.
Aangewezen behandeling
Schildkliertumoren zijn relatief zeldzaam in Nederland. Volgens cijfers van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) wordt de diagnose jaarlijks zo’n 700 keer gesteld, vaak al op relatief jonge leeftijd en bij vrouwen ongeveer twee keer vaker dan bij mannen. Vriens specificeert: “De meest voorkomende vorm is papillaire schildklierkanker. De prognose voor patiënten met schildklierkanker is in het algemeen heel goed; van de patiënten met papillaire schildklierkanker is na twintig jaar nog zo’n 90-95% in leven.”
Chirurgie, waarbij de hele schildklier of de aangedane kwab wordt weggenomen, is de aangewezen behandeling voor patiënten met een cytologische Bethesda-score van III of hoger. Bij de conventionele, open operatiemethode wordt aan de voorkant van de hals een incisie van enkele centimeters gemaakt, wat resulteert in een blijvend, potentieel ontsierend litteken.
Geen blijvend litteken
TOETVA is een techniek die oorspronkelijk ontwikkeld is in Thailand. Vanuit de onderlip in de mondholte worden over de kin heen drie kleine onderhuidse kanaaltjes naar de schildklier gemaakt, één voor een camera en twee voor dissectie- en coagulatie-instrumenten (zie Figuur 1). Met een dilatator wordt een ruimte gecreëerd tot aan het sternum die met CO2 onder druk open wordt gehouden. De thyreoïd- of hemithyreoïdectomie wordt volledig scopisch uitgevoerd met conventioneel instrumentarium. Het grote voordeel van een TOETVA is dat de procedure geen littekens achterlaat. De kleine littekens in de mondholte verdwijnen uiteindelijk volledig. TOETVA is geschikt voor patiënten met een solitaire schildkliernodus met een diameter tot 3 cm.
Transaxillaire thyreoïdectomie
RATT is een operatietechniek die geschikt is voor het verwijderen van schildkliernodi met een diameter tot 6 cm. Borel Rinkes beschrijft de techniek: “Vanuit de oksel wordt een onderhuidse tunnel gemaakt voor de grote borstspier langs tot aan de schildklier (zie Figuur 2). De bovenzijde van de tunnel wordt door een retractor die aan de operatietafel gefixeerd is, opgetild om de tunnel open te houden. Met de lange armen van een operatierobot kun je via de tunnel de relatief lange afstand van de oksel naar de schildklier overbruggen. Aan het uitende van de robotarmen, die gefixeerd zijn, zitten twee kogelgewrichtjes met daaraan het uiteindelijke chirurgische instrument. Hiermee kan de aangedane helft van de schildkier weggenomen worden.”
Vriens vult aan: “Bij deze ingreep verwijderen we altijd de hele aangedane helft, niet alleen het knobbeltje met tumorweefsel in die helft.” Een voordeel van de RATT is dat er, net als na een TOETVA, geen ontsierend litteken in de hals achterblijft. Na een RATT blijft er wel een litteken achter, maar dat zit in de oksel.
Laag complicatierisico
Gevraagd naar de uitkomsten van de nieuwe minimaal-invasieve technieken verwijzen Vriens en Borel Rinkes naar een recente meta-analyse van dr. Lisa de Vries uit de groep van Vriens.3 Vriens: “Hieruit en uit eigen ervaring blijkt dat de incidentie van complicaties in de vorm van schade aan de stembandzenuw of onbedoelde verwijdering van de bijschildklieren even laag is als bij de conventionele, open thyreoïdectomie.” Borel Rinkes vult aan: “We hebben serieuze aanwijzingen dat ook de oncologische uitkomsten - de overleving en het risico op terugkeer - met de beide alternatieve benaderingsroutes niet wezenlijk anders zijn dan met de conventionele methode.”
Keuze bieden
“Als pioniers met deze nieuwe technieken in Nederland steken wij onze nek uit”, stellen beide Utrechtse chirurgen. “We vinden dat we als hoog-volume academisch schildkliercentrum alle drie technieken moeten aanbieden en zo patiënten een keuze bieden, ook al is het enige echte voordeel van de nieuwe technieken cosmetisch van aard. Opmerkelijk is dat patiënten vanuit het hele land en zelfs vanuit het buitenland zichzelf aanmelden nadat ze er op internet over gelezen hebben of er van hun endocrinoloog over gehoord hebben.”
Vriens vult nog aan dat niet iedere patiënt met een knobbel kleiner dan 3 cm of kleiner dan 6 cm ook daadwerkelijk in aanmerking komt voor respectievelijk TOETVA of RATT. “Er gaat altijd lichamelijk onderzoek op ons eigen spreekuur aan vooraf om te bekijken of de patiënt ervoor in aanmerking komt. Bijvoorbeeld bij een patiënt met ernstige obesitas zijn we zeer terughoudend om een van deze nieuwe technieken toe te passen.”
Vriens en Borel Rinkes benadrukken dat RATT alleen op een verantwoorde manier gedaan kan worden als het ingebed is in een uitgebreid programma voor robotgeassisteerde chirurgie, dat niet alleen gebruikt wordt voor schildklierchirurgie. Zelf hebben ze inmiddels ongeveer 200 patiënten met RATT geopereerd en waren ze tot voor kort de enigen in Nederland die RATT aan konden bieden; inmiddels zijn hun collega’s in het Rijnstate ook zo ver.
TOETVA is toegankelijker voor andere schilkliercentra, omdat er geen operatierobot voor nodig is; standaard laparoscopisch instrumentarium voldoet hiervoor. Deze benadering zal daarom gemakkelijker uitgerold kunnen worden in Nederland. Vriens biedt hiervoor assistentie aan: “We zijn graag bereid geïnteresseerde collega’s uit andere centra hiermee te helpen. Maar we moeten wel reëel zijn, TOETVA staat in Nederland nog in de kinderschoenen. Zelf hebben we hier ongeveer twintig patiënten mee geopereerd.”
Referenties
1. Vriens MR, Borel Rinkes IH. Ned Tijdschr Geneeskd 2019;163:D3397.
2. Vriens MR, et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2019;163:D3514.
3. De Vries LH, et al. Front Endocrinol 2021;12:719397.
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
