Tijdens ESMO werden enkele nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van niercelcarcinomen tijdens een zogeheten presidential symposium besproken. Enerzijds ging het daarbij om cabozantinib als eerstelijnstherapie voor patiënten met gemetastaseerde ziekte. Anderzijds ging het om het gebruik van sunitinib als adjuvante behandeling na resectie van de aangedane nier.
Vergeleken met sunitinib zorgt eerstelijnsbehandeling met cabozantinib voor een significant betere progressievrije overleving en een betere respons bij patiënten met een gemetastaseerd niercelcarcinoom. Dat blijkt uit de gerandomiseerde multicenter-, fase 2-studie CABOSUN die dr. Toni Choueiri (Dana-Farber Cancer Institute, Boston, Verenigde Staten) in Kopenhagen presenteerde.1
Sunitinib wordt standaard ingezet als eerstelijnsbehandeling bij patiënten met gevorderd en/of gemetastaseerd heldercellig niercelcarcinoom. Het is een sterke VEGFR-remmer. Het resultaat van de behandeling hangt sterk af van het risicoprofiel van de patiënt. De werkzaamheid van het middel wordt vaak beperkt door activering van MET en AXL. Cabozantinib lijkt een goed alternatief omdat het niet alleen VEGFR remt, maar ook MET en AXL.
Al eerder was aangetoond dat cabozantinib als tweedelijnsbehandeling voor deze patiënten, maar dan vergeleken met everolimus, de progressievrije en totale overleving, alsmede de respons, aanzienlijk verbetert. Het is dan ook hiervoor door de FDA en de EMA toegelaten.
In de door Choueiri gepresenteerde studie werden 157 middel- en hoogrisicopatiënten die voordien nog geen systemische behandeling hadden ondergaan, gerandomiseerd. De ene groep kreeg éénmaal daags 60 mg cabozantinib, de andere dagelijks 50 mg sunitinib in een schema van vier weken toediening onderbroken door twee weken rust.
De primaire uitkomstmaat, progressievrije overleving, was met een mediaan van 8,2 maanden na behandeling met cabozantinib significant langer dan na sunitinib (5,6 maanden). Dit na een mediane follow-up van 20,8 maanden. Ook de secundaire uitkomstmaat, de responsratio, was na toediening van cabozantinib significant hoger: 46% tegen 18% voor sunitinib. Over de totale overleving zijn alleen voorlopige gegevens beschikbaar. De trend is hier in het voordeel van cabozantinib.
Beide middelen verschilden nauwelijks wat betreft de ernst van de bijwerkingen. Iets meer dan 70% van de patiënten ondervond bijwerkingen van graad 3 of hoger.
Cabozantinib heeft het dus in zich om de standaard eerstelijnsbehandeling voor patiënten met uitgezaaid niercelcarcinoom te worden, aldus Choueiri.
Adjuvans
Sunitinib heeft wel waarde als adjuvante behandeling voor patiënten met locoregionaal niercelcarcinoom die na een resectie nog steeds grote kans lopen dat de ziekte terugkeert. Dat blijkt uit de resultaten van de S-TRAC-studie die werden gepresenteerd in de bijdrage van prof. dr. Alain Ravaud (Universiteitsziekenhuis Bordeaux, Frankrijk). De resultaten werden tegelijkertijd gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.2
In deze internationale fase 3-studie werd sunitinib voor deze patiënten vergeleken met een placebo. Tussen 2007 en 2011 werden 615 patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd. Patiënten in de sunitinibarm kregen een jaar lang 50 mg per dag sunitinib, de overigen een placebo. De behandeling werd gestaakt als de ziekte weer opvlamde of wanneer er onacceptabele bijwerkingen optraden.
De primaire uitkomstmaat was de ziektevrije overleving. De beoordeling hiervan was in handen van een onafhankelijk panel van specialisten. Secundaire uitkomstmaten waren de ziektevrije overleving, maar nu naar het oordeel van de onderzoekers, de totale overleving en de veiligheid. Vergeleken met de placebo zorgde sunitinib voor een significant betere ziektevrije overleving. Deze bedroeg mediaan 6,8 jaar in de sunitinibarm tegen 5,6 jaar bij de patiënten die een placebo kregen. Na drie jaar was 64,9% van de patiënten die sunitinib kregen nog in leven en 59,5% van de patiënten in de placeboarm. Na vijf jaar bedroegen deze percentages respectievelijk 59,3 en 51,3%.
Voor een beoordeling van de totale overleving is het nog te vroeg, meldde Ravaud. Zoals te verwachten was, kampten de patiënten in de sunitinibarm vaker met relatief ernstige bijwerkingen. Het frequentst waren het hand-voetsyndroom, neutropenie en hypertensie. Geen ervan leidde tot dodelijke complicaties. Wel waren de bijwerkingen geregeld voldoende aanleiding om de behandeling met sunitinib tijdelijk te staken (bij 46,4%) of de dosis te verminderen (bij 34,3%). 28% van de patiënten die sunitinib kregen, staakte de behandeling uiteindelijk definitief vanwege de bijwerkingen.
Niettemin concluderen Ravaud en de andere betrokken onderzoekers dat uit de trial blijkt dat sunitinib zorgt voor een significante en duurzame verlenging van de ziektevrije overleving voor deze patiënten. Het voorkomen en de aard van (ernstige) bijwerkingen waren naar hun oordeel acceptabel en in overeenstemming met de observaties in eerdere trials met sunitinib.
Referenties
1. Choueiri TK, et al. ESMO 2016; abstract LBA30_PR.
2. Ravaud A, et al. N Engl J Med 2016 October 9. [Epub ahead of print]
Drs. Huup Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
