De combinatie van 7Tesla-MRI en magnetische ijzeroxidenanodeeltjes als contrastmiddel kan in de diagnostiek van uitzaaiingen bij prostaatkanker een belangrijke rol gaan spelen. De resultaten van een eerste onderzoek zijn interessant. Maar prof. dr. Tom Scheenen (hoogleraar Biomedische magnetische resonantie in het Radboudumc, Nijmegen) en dr. Michiel Sedelaar (oncologisch uroloog, Radboudumc/Prosper samenwerkende prostaatkankerklinieken) pleiten voor nuchterheid.
Het Radboudumc heeft al jaren een samenwerking met de universiteit in Duisburg-Essen. “We hebben veel ervaring opgedaan met de 7Tesla (7T)-MRI-scanner die daar beschikbaar is”, zegt Tom Scheenen. “De gedetailleerdheid van het beeld dat daarmee kan worden gemaakt, maakt bepalingen mogelijk die anders niet mogelijk zouden zijn. Met een toekenning van de Deutsche Forschungs Gemeinschaft twee jaar geleden schafte de universiteit een nieuwe, meer geavanceerde 7T-MRI-scanner aan. Dat gaf aanleiding om opnieuw te kijken naar de mogelijkheid om er gebruik van te maken in combinatie met de magnetische ijzeroxidenanodeeltjes, waarmee al begin 2000 eerste ervaringen waren opgedaan. Verdere toepassing daarvan heeft lang stilgelegen, omdat interpretatie van de beelden moeilijk bleek, en bedrijven terugdeinsden voor het gebruik van intraveneuze injecties met ijzeroxidecontrastmiddelen. Bovendien is het gericht op gezonde klieren in plaats van tumorweefsel, wat een risico op fout-positieve uitslagen gaf.”
Intussen werd de techniek verbeterd. De afdeling Radiologie van het Radboudumc nam de patenten en protocollen over om de nanodeeltjes zelf te kunnen produceren. “Inmiddels bestaat hiervoor een afzonderlijk bedrijf, SPL Medical”, vertelt Scheenen, “waarmee wij nauw samenwerken om onderzoek met de nanodeeltjes te doen.”
Twintig patiënten
Dat onderzoek kwam er. Bij twintig patiënten met prostaatkanker met een hoog risico op uitzaaiingen werd de combinatie van 7T-MRI en de magnetische ijzeroxidenanodeeltjes als contrastvloeistof toegepast. De deeltjes stapelen zich op in normale lymfeklieren en dempen daar het MRI-signaal. In klieren waarin sprake is van uitzaaiingen vindt die stapeling niet plaats en blijft het MRI-signaal dus sterk. Zo kunnen verdachte lymfeklieren worden onderscheiden van normale lymfeklieren, waarmee uitzaaiingen van slechts één millimeter groot kunnen worden opgespoord.
“Dat we dit juist bij prostaatkanker zijn gaan toepassen, heeft onder andere te maken met het feit dat we hierin vanuit de afdelingen Radiologie en Urologie een grote researchexpertise hebben”, zegt Michiel Sedelaar. “Maar in theorie is het interessant voor elke tumorsoort die zich via de lymfe kan verspreiden. Er wordt ook al onderzoek mee gedaan bij hoofd-hals-, rectum-, pancreas- en slokdarmkanker.”
Veel is nog onduidelijk. ”De vraag is natuurlijk wat een goede uitkomst is”, zegt Scheenen. “Bij deze studie is de afdeling Pathologie niet betrokken, dus het is niet zeker of die kleine afwijkende klieren ook daadwerkelijk tumorweefsel bevatten.” Sedelaar vult aan: “De techniek is mooi, maar levert nog geen bewijs. Die heel kleine afwijkingen, één millimeter, zijn een ingewikkelde vondst. Ze zijn voor de patholoog moeilijk vindbaar en voor de operateur moeilijk weg te halen. We weten ook nog niet wat de klinische relevantie is van die kleine uitzaaiingen. We hebben meer dan dertig jaar ervaring met klierresecties, waarna het met deze patiënten best goed gaat. Dus bij welke patiënten moeten we nu extra onderzoek doen?”
Zeer terechte vragen, vindt ook Scheenen. “We hebben iets aangetoond dat op termijn wellicht klinische relevantie heeft”, zegt hij. “Dat is wat het interessant maakte voor European Urology om er een publicatie over te accepteren.”1 Sedelaar: “Het is inderdaad wel degelijk boeiend onderzoek. Ik zou er ook nooit de rem op hebben gezet. Het punt is alleen dat in het ziekenhuis patiënten komen die zeggen: ik wil dit. En dat ik dan moet uitleggen dat dit nog niet kan. We weten nog niet wat de waarde is en wat de consequenties zijn.”
Een begrijpelijke zorg, gelet op het feit dat de meest uiteenlopende publieksmedia - zelfs een blad als Margriet - al over het onderwerp hebben geschreven. “Het is leuk om in de populaire pers te zeggen dat prostaatkanker nu te genezen is”, zegt Sedelaar. “Daar hebben we een persbericht tegenover gezet, en een interview voor BNR waarin we het onderzoek goed hebben kunnen uitleggen. Maar in de vertaling daarvan voor het bredere publiek verwatert de nuance. Daar komt bij dat we nu heel sterk focussen op de lymfe, maar uitzaaiingen kunnen ook optreden in botten of organen. De spagaat waarin we nu zitten, is dus dat we een wetenschappelijke stap hebben gezet, die in de publieke media soms - ten onrechte - wordt vertaald naar een klinische stap.”
Vervolgstappen
Een eerste vervolg is de inmiddels geopende HYPNO-studie, naar nano-MRI-gestuurde, gehypofractioneerde radiotherapie van lymfekliermetastasen van prostaatcarcinoom.2 “Het gaat om patiënten met een onverklaarbaar oplopende PSA-waarde na een operatie, waarbij een PET/CT-scan met PSMA geen duidelijkheid biedt”, zegt Scheenen. “Dit is een single-center studie in het Radboudumc, de inclusie is net begonnen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een 3T-MRI-scanner, wat meer en meer de standaard wordt in Nederland.”
De in Nederland in gebruik zijnde 7T-MRI-scanners zijn niet toegerust om te gebruiken in combinatie met de magnetische ijzeroxidenanodeeltjes. “Bovendien moet de radiologische expertise worden opgebouwd om de beelden te kunnen beoordelen”, zegt Scheenen. “En het contrastmiddel is nog niet goedgekeurd voor gangbaar gebruik. We zijn nu halverwege de patiënteninclusie van een pivotal trial, met patiënten met een primaire prostaattumor die nog niet behandeld zijn en in aanmerking komen voor een operatie met lymfeklierresectie.3 Met de uitkomsten hopen we tot goedkeuring door de EMA te komen. Maar voor de duidelijkheid: deze studie gaat over de veiligheid van het contrastmiddel en over de vraag of de beelden overeenkomen met de histopathologie van uitgenomen klieren. Over de invloed van eerdere en gerichtere behandeling op de progressievrije en algehele overleving valt dus nog niets te zeggen. Prostaatkanker ontwikkelt zich in veel gevallen heel langzaam, dat maakt het lastig om uitspraken te doen over overlevingswinst. Daarom zoeken we surrogaatuitkomstmaten die het idee geven dat we het goede doen voor de patiënt.”
Financieel
Als de diagnostiek met de combinatie van 7T-MRI en magnetische ijzeroxidenanodeeltjes wordt goedgekeurd en inderdaad leidt tot snellere en gerichtere behandeling, dan is moeilijk te voorspellen wat de financiële consequenties daarvan zullen zijn. Sedelaar: “Dat is niet eenvoudig, want stel dat we de patiënt inderdaad beter kunnen behandelen en er minder vaak een dure nabehandeling nodig is, dan levert dat een lastige rekensom op. Zorgverzekeraars kijken niet naar de gevolgen over vijf of tien jaar, maar naar wat het nu kost. Ik verwacht eigenlijk geen heel grote financiële impact op de behandelkosten. Maar het economische plaatje dat erachter ligt is lastiger.”
Scheenen vult aan: “Health technology assessment is een studie op zich. Gelukkig hebben we mensen in huis die gespecialiseerd zijn in dit type onderzoek.”
Referenties
1. Fortuin A, et.al. Eur Urol 2023. doi.org/10.1016/j.eururo.2023.01.002.
2. Nano-MRI gestuurde, gehypofractioneerde radiotherapie van lymfekliermetastasen van prostaatcarcinoom (HYPNO-studie). Te raadplegen via heyleys.nl
3. PROSTAPROGRESS. Te raadplegen via heyleys.nl
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
