Preoperatieve chemotherapie behoort voor een deel van de borstkankerpatiënten tot de standaardbehandeling. Toch is deze therapie wellicht niet altijd de beste optie. Prof. dr. Cornelis van de Velde, hoogleraar Oncologische chirurgie in het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, raakte gealarmeerd door een artikel in het British Medical Journal, waarin de auteurs pleiten om terughoudend te zijn met preoperatieve chemotherapie bij borstkanker.1
Voor Cornelis van de Velde was de publicatie aanleiding om samen met promovenda drs. Iris Noordhoek een nieuwe studie naar preoperatieve chemotherapie bij borstkanker te starten. In afwachting van de resultaten wil hij de kritische geluiden onder de aandacht brengen en de discussie aanzwengelen.
Van de Velde deed al eerder onderzoek naar preoperatieve chemotherapie bij borstkanker. Begin jaren negentig van de vorige eeuw initieerde hij de Preoperative Chemotherapy in Primary Operable Breast Cancer (POCOB)-studie (EORTC-trial 10902), een gerandomiseerde studie onder bijna 700 vrouwen met borstkanker om pre- en postoperatieve chemotherapie met elkaar te vergelijken.
Er waren verschillende argumenten voor preoperatieve chemotherapie. “Als eerste kun je een tumor hiermee kleiner maken en daardoor gemakkelijker een borstsparende operatie uitvoeren, eigenlijk een vanzelfsprekend doel”, vindt Van de Velde. “Ten tweede waren er allerlei onderzoeken die lieten zien dat er tumorcellen in de circulatie komen als je opereert, de shower of tumor cells. Die shower zou je wellicht kunnen voorkomen door voor de operatie chemotherapie te geven, omdat een heleboel cellen dan niet meer delen”, zegt Van de Velde. Mogelijk zou de behandeling ook beschermen tegen tijdelijk snellere groei van micrometastasen, iets wat in diermodellen werd gezien na het verwijderen van de primaire tumor.
Ten slotte is een praktisch voordeel van preoperatieve chemotherapie dat de patiënt er meteen na de diagnose mee kan starten. “Vroeger volgde na de operatie eerst zes tot acht weken bestraling. Voordat de patiënt chemotherapie kreeg, was je een tijd verder”, aldus Van de Velde. “Nu kon ik de patiënt vertellen dat we meteen met de behandeling gingen beginnen, en niet alleen lokaal maar ook systemisch. Patiënten begrepen dat wel.”
Tien jaar follow-up
In 2009 was er tien jaar follow-up van de patiënten in de POCOB-studie.2 Bij 16,6% van de vrouwen die preoperatieve chemotherapie hadden ondergaan, was de tumor zoveel kleiner geworden dat de oorspronkelijk geplande mastectomie was omgezet in een borstsparende operatie. Preoperatieve chemotherapie leek ook van invloed op de okselklierstatus: van de preoperatief behandelde vrouwen had 55% een positieve schildwachtklier bij histopathologisch onderzoek. In de postoperatief behandelde groep was dat 63%. In de POCOB-studie was het aantal lokale recidieven na preoperatieve chemotherapie niet hoger dan na postoperatieve therapie. Daarnaast was er in beide groepen een vergelijkbare ziektevrije en algehele overleving. De conclusie was dat preoperatieve chemotherapie veilig is.
Toch stonden veel Nederlandse artsen er aanvankelijk sceptisch tegenover, omdat het leidde tot uitstel van de operatie. In de loop der jaren groeide het echter uit tot een standaardbehandeling. “Nu krijgen eigenlijk alle borstkankerpatiënten onder de 45 jaar met een tumor van meer dan 3 cm preoperatieve chemotherapie aangeboden”, vertelt Van de Velde.
Volgens Van de Velde is het niet alleen belangrijk om bij preoperatieve chemotherapie naar downsizing van de tumor te kijken, maar ook naar downstaging, waarbij het gaat om de status van de schildwachtklier. Sommige tumorpositieve schildwachtklieren tonen na chemotherapie alleen nog fibrose. Of het beter is om de schildwachtklier vóór of ná preoperatieve chemotherapie te verwijderen, blijft een punt van discussie. Van de Velde is er voorstander van om het erna te doen, zodat duidelijk is of de klier nog tumorcellen bevat en een okselkliertoilet wel of niet nodig is. “Anders mis je juist het voordeel van neoadjuvante chemotherapie.”
Een tegengeluid
Van de Velde heeft preoperatieve chemotherapie voor borstkanker sinds de POCOB-studie altijd als een goede behandeling beschouwd, maar een recent artikel in het British Medical Journal zette hem aan het denken.1
In dit artikel bespreken de auteurs waarom naar hun mening opnieuw moet worden nagedacht over de rol van preoperatieve chemotherapie bij borstkanker. Zij waarschuwen dat er wel degelijk een verhoogd risico is op een lokaal recidief bij patiënten die een borstsparende behandeling ondergaan na preoperatieve chemotherapie, maar geen overlevingswinst. Daarnaast wijzen zij erop dat een tumor goed kan reageren op preoperatieve therapie, maar dat dit niet per se voorspelt hoe gevoelig eventueel resterende tumorcellen zijn voor postoperatieve therapie. Zij benadrukken dat preoperatieve chemotherapie slechts bij een deel van de patiënten (39%) een complete respons geeft. Dat betekent dat de meeste vrouwen langer tumorcellen bij zich dragen dan wanneer zij direct geopereerd worden. Dit kan medisch-technisch nadelige gevolgen hebben en psychisch belastend zijn, vooral als de tumor weinig op de behandeling doet. Ten slotte geven de auteurs aan dat een borstsparende operatie technisch lastiger is na chemotherapie, omdat de tumor(rest) moeilijker afgrensbaar is.
Welk argument vindt Van de Velde het meest overtuigend? “Het onrustgevend hoge percentage lokale recidieven”, zegt hij, “zodat je daarna alsnog een mastectomie moet doen.” Dit geeft veel onzekerheid bij patiënten. Hij kent zeker vrouwen die een recidief kregen na een borstsparende behandeling en achteraf eigenlijk liever meteen een mastectomie met reconstructie hadden ondergaan.
Eigen onderzoek
Het Britse artikel bracht Van de Velde op het idee om zelf opnieuw onderzoek te doen naar preoperatieve chemotherapie bij borstkanker. Samen met Iris Noordhoek zal hij de follow-up van de patiënten uit de POCOB-studie updaten. Het is interessant om te weten hoe het nu met hen gaat, omdat borstkankerpatiënten zelfs twintig jaar na de diagnose een slechtere overleving hebben dan gezonde vrouwen. Daarnaast zullen Van de Velde en Noordhoek samen met het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) de Nederlandse premenopauzale borstkankerpatiënten opsporen die preoperatieve chemotherapie kregen. Door de IKNL-gegevens te koppelen aan data van het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) willen ze het aantal lokale recidieven in deze groep inventariseren. Ze kijken specifiek naar premenopauzale vrouwen, omdat die het vaakst met preoperatieve chemotherapie te maken krijgen en omdat het biologische gedrag van borstkanker in deze groep anders is dan bij postmenopauzale vrouwen.
Van de Velde: “We willen voor de Nederlandse populatie weten hoe het staat met die neoadjuvante behandeling, omdat het aantal preoperatief behandelde patiënten de afgelopen tien jaar alleen maar is gestegen. Het is een soort standaard geworden en dat is wellicht onterecht. Het leidt niet tot een betere overleving, wel tot meer borstsparende behandelingen, maar dat gaat tegen een prijs: namelijk dat je iedere keer moet controleren en bij een recidief of tweede primaire tumor alsnog een mastectomie moet doen.”
Het duurt nog even voordat de studieresultaten er zijn. Van de Velde ziet nu niet direct reden voor ander beleid, maar vindt bewustwording en discussie onder Nederlandse behandelaars belangrijk: “Realiseer je dat er alternatieven zijn die je aan de patiënt moet voorleggen, zoals een tepelsparende mastectomie. Kies niet alleen maar monomaan voor neoadjuvant behandelen.”
Referenties
1. Vaidya JS, et al. BMJ 2018;360:j5913.
2. Van Nes JG, et al. Breast Cancer Res Treat 2009;115:101-13.
Dr. Susanne van Eeden, patholoog/medical writer
Oncologie Up-to-date 2019 vol 9 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
