Recentelijk gepubliceerde resultaten van de MSLT-II-studie laten zien dat schildwachtklierbiopsie zónder aanvullende klierresectie geassocieerd is met een langdurige lokale ziektecontrole bij patiënten met gelokaliseerd melanoom en een positieve schildwachtklier. Daarnaast blijkt uit nieuwe resultaten van de MELFO-studie dat een minder intensief follow-upschema geschikt, veilig en kosteneffectief is bij patiënten met een negatieve schildwachtklier. Chirurg-oncologen prof. em. dr. Harald Hoekstra en dr. Lukas Been (beiden UMC Groningen) bespreken de resultaten en hun betekenis voor de dagelijkse praktijk.
Patiënten met gelokaliseerd melanoom worden standaard behandeld met chirurgie, bestaande uit excisie van de tumor en een schildwachtklierprocedure.1 “Als er geen metastase in de schildwachtklier wordt gevonden, volgt een vrij intensief follow-upschema. Ondanks dit schema leert de ervaring dat de meeste recidieven buiten de standaard follow-upmomenten worden gevonden. Patiënten presenteren zich er vaak zelf mee. Bij patiënten met een positieve schildwachtklier werd voorheen een aanvullende klierresectie gedaan, maar deze procedure is verlaten vanwege de resultaten van de MSLT-II- en DeCOG-SLT-studie. Daarnaast is er de mogelijkheid om patiënten met stadium III-melanoom een adjuvante behandeling met immunotherapie of BRAF/MEK-remmers aan te bieden”, aldus Lukas Been.
MSLT-II-studie
Uit de resultaten van de MSLT-I-studie, gestart in 1994, bleek dat excisie van het melanoom in combinatie met schildwachtklierbiopsie, gevolgd door aanvullende klierresectie als metastasering werd gedetecteerd, een goede optie is bij patiënten met gelokaliseerd melanoom.2,3 Deze behandeling resulteerde in een verbeterde regionale tumorcontrole en een lager recidiefpercentage, maar niet in een betere melanoomspecifieke overleving (MSS). Wel was de aanvullende lymfeklierdissectie geassocieerd met een verhoogd risico op het ontstaan van lymfoedeem. Daarnaast bleek dat er bij de meerderheid van de patiënten geen metastasen aanwezig waren in de overige klieren (niet-schildwachtklieren).
Naar aanleiding van bovenstaande resultaten onderzochten Harald Hoekstra en anderen in de internationale MSLT-II-studie wat eigenlijk de meerwaarde is van een aanvullende klierresectie op de uitkomst bij patiënten met een positieve schildwachtklier. Been: “In deze grote, internationale fase 3-studie werden de patiënten gerandomiseerd naar aanvullende klierresectie gevolgd door standaard follow-up dan wel alleen follow-up met echografie van het klierstation. De primaire uitkomstmaat was de MSS.
Uit de MSLT-II-studie bleek dat beide procedures geassocieerd waren met een vergelijkbare MSS.4 Kortom, de aanvullende klierresectie was niet geassocieerd met een MSS-voordeel, ondanks dat bij 11,5% van de patiënten die een klierdissectie ondergingen aanvullende kliermetastasen werden gevonden.” Lymfoedeem kwam voor bij 24,1% van de patiënten in de groep met een aanvullende klierresectie en 6,5% van de patiënten in de observatiegroep.
Naast deze resultaten bleek uit de vergelijkbare, Duitse DeCOG-SLT-studie dat bij patiënten met een positieve schildwachtklier aanvullende klierresectie vergeleken met observatie niet superieur is wat betreft metastase-op-afstandvrije, recidiefvrije en algehele overleving.5
Op grond van de resultaten van beide studies werd de Nederlandse richtlijn aangepast en werd in de dagelijkse praktijk niet langer standaard een aanvullende lymfeklierdissectie verricht bij patiënten met een positieve schildwachtklier.1
Lokale ziektecontrole
Recentelijk werd een update van de MSLT-II-studie gepubliceerd met daarin de resultaten van observatie bij patiënten met een metastase in de schildwachtklier. Uit de resultaten blijkt dat na een follow-up van tien jaar 80,2% van de 855 geanalyseerde klierstations vrij was van metastasen.6 In een multivariate analyse waren jongere leeftijd, een dunner primair melanoom, het okselstation en schildwachtkliermetastasen kleiner dan 1 mm dan wel met een oppervlakte kleiner dan 5% van de schildwachtklier geassocieerd met een significant betere lokale ziektecontrole.
Hoekstra: “Samengevat komen de resultaten erop neer dat het verwijderen van de schildwachtklier niet alleen van waarde is voor de stadiëring, maar bij een aantal patiënten meteen ook een therapeutisch effect heeft.” Been vult aan: “Initieel was er enige discussie of het wel verstandig was om de aanvullende klierresectie achterwege te laten, omdat we weten dat er bij ongeveer 10% van de patiënten tumorcellen aanwezig zijn in het klierstation. De resultaten laten echter zien dat het veilig is om dit wel te doen. Bovendien werd in de afgelopen jaren de adjuvante immunotherapie geïntroduceerd, waardoor de aanvullende klierresectie nog verder op de achtergrond is geraakt.”
MELFO-studie
In de MELFO-studie onderzochten Hoekstra en collega’s de uitkomst van een minder intensief follow-upschema versus standaard follow-up bij patiënten met stadium IB-IIC-melanoom en een negatieve schildwachtklier. Hierbij waren beide follow-upschema’s afhankelijk van het ziektestadium. De primaire uitkomstmaat was het welzijn van de patiënten. Secundaire uitkomstmaten waren onder andere de incidentie van recidieven, de MMS en de kosten. Hoekstra: “Destijds hebben we samen met KWF Kankerbestrijding ten behoeve van de MELFO-studie twee video’s gemaakt waarin aan patiënten wordt uitgelegd hoe ze zichzelf kunnen controleren op terugkerende ziekte. Dat gaf de patiënten extra vertrouwen om aan de MELFO-studie deel te nemen.”
Terwijl de MELFO-studie in Nederland van start was gegaan, initieerde Hoekstra in samenwerking met prof. dr. Marc Moncrieff (Norfolk en Norwich, Verenigd Koninkrijk) een vrijwel identieke studie in het Verenigd Koninkrijk. “In beide studies kwam men na een follow-up van drie jaar tot dezelfde conclusie, namelijk dat een minder intensieve follow-up een geschikt en veilig alternatief is voor een standaard follow-up.7,8 De minder intensieve follow-up leidde in Nederland tot een kostenreductie in het eerste jaar van 39%.
Recentelijk hebben we van beide studies de resultaten met een langere follow-up samengevoegd en geanalyseerd. Die analyse laat zien dat er geen verschil was in ongerustheid en kwaliteit van leven tussen het standaard follow-upschema en het minder intensieve follow-upschema.9 Daarnaast bleek dat de meeste recidieven door de patiënt zelf gedetecteerd werden, in 76% van de gevallen”, vertelt Hoekstra. Been: “Overigens bleek dat patiënten zonder intensieve follow-up niet vaker uit zichzelf naar de specialist kwamen dan patiënten die wél intensief gevolgd werden.”
Opvolgend onderzoek
“De MELFO-resultaten geven ons nu de mogelijkheid om een nieuwe studie op te zetten waarin bij gedefinieerde patiëntengroepen wordt onderzocht welke impact nog minder controles hebben op de overleving en kwaliteit van leven. Het mooiste zou zijn om een MELFO-II-studie te starten waarin laag-risicopatiënten worden vergeleken die nóg minder vaak worden gecontroleerd dan wel de standaard follow-up van dat moment krijgen. Patiënten die goed zijn voorgelicht weten zelf goed genoeg wanneer ze mogelijk een recidief hebben en zich door een arts moeten laten controleren, desnoods via een online consult”, aldus Hoekstra. Been voegt hieraan toe dat het goed zou zijn om bij hoog-risicopatiënten te onderzoeken welke beeldvorming het geschiktst is na chirurgie, met of zonder adjuvante therapie, evenals de plaats van de biomarker S-100B in de follow-up van het melanoom. Zowel over de beeldvorming als over de biomarker is momenteel veel discussie.
Referenties
1. Nederlandse richtlijn Melanoom. Te raadplegen via richtlijnendatabase.nl
2. Morton DL, et al. N Engl J Med 2006;355:1307-17.
3. Morton DL, et al. N Engl J Med 2014;370:599-609.
4. Faries MB, et al. N Engl J Med 2017;376:2211-22.
5. Leiter U, et al. J Clin Oncol 2019;37:3000-8.
6. Multicenter Selective Lymphadenectomy Trials Study Group, et al. JAMA Surg 2022;157:835-42.
7. Deckers EA, et al. Ann Surg Oncol 2020;27:1407-17.
8. Moncrieff MD, et al. Ann Surg Oncol 2020;27:4109-19.
9. Moncrieff MD, et al. Ann Surg 2022;276:e208-16.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
