Afgelopen januari is een internationale richtlijn verschenen waarin organisaties van nucleair geneeskundigen en radiotherapeuten 18F-FDG-PET/CT-scans aanbevelen voor de planning van externe bestraling van longtumoren. Prof. dr. Lioe-Fee de Geus-Oei, nucleair geneeskundige in het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, en voorzitter van de richtlijncommissie, licht de totstandkoming en de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn toe.
De richtlijn is tot stand gekomen door samenwerking van experts vanuit twee verenigingen van nucleair geneeskundigen, de European Association of Nucleair Medicine (EANM) en de Amerikaanse Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI), en de Europese vereniging van radiotherapeuten, de European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO).1 Lioe-Fee de Geus-Oei: “Er waren tot nu toe geen richtlijnen of formele afspraken over de inzet van PET/CT bij de planning van radiotherapie van longtumoren.”
Doel en doelgroepen
Het doel van de richtlijn is het doen van aanbevelingen over hoe een 18F-FDG-PET/CT (PET/CT) het beste, volgens de laatste stand van de wetenschap, gemaakt en beoordeeld kan worden ten behoeve van radiotherapieplanning bij longtumoren. In de richtlijn staat wat ieders verantwoordelijkheden zijn binnen het multidisciplinaire team en waar op gelet moet worden bij de doelwitdefinitie en -delineatie, om een zo nauwkeurig mogelijke bestraling te bereiken, en wat de valkuilen zijn en hoe die omzeild kunnen worden. “Behalve voor nucleair geneeskundigen, radiologen, radiotherapeuten, klinisch fysici en medisch beeldvormende en radiotherapeutische laboranten is de richtlijn belangrijke materie voor longartsen, omdat zij in Nederland doorgaans de casemanager of hoofdbehandelaar zijn”, aldus De Geus-Oei.
Adviezen
De richtlijn geeft adviezen over uiteenlopende onderdelen van de radiotherapieplanning: over de voor PET/CT benodigde essentiële klinische informatie, patiëntvoorbereiding, contrastgebruik, toepassing van diepe-inspiratie lage-dosis-CT, gebruik van lasers en markeringen, gebruik van vlakke table top, reproduceerbare patiëntpositionering, ademhalingscorrectie, delineatie van het doelwitvolume, gestructureerde integrale verslaglegging, apparaatspecificaties en kwaliteitscontrole. De scans moeten allemaal in radiotherapiepositie gemaakt zijn.
Een belangrijk advies is dat de plannings-PET/CT-scan niet ouder mag zijn dan drie weken, omdat de ziekte tussentijds progressie kan vertonen. Bij patiënten die inductiechemotherapie gehad hebben, moeten de lymfeklieren die op de PET/CT-scan voorafgaand aan chemotherapie geïdentificeerd waren, meegenomen worden in het bestralingsveld, ook als deze FDG-negatief geworden zijn na chemotherapie.
PET/CT versus CT
De adviezen over de inzet van PET/CT in de radiotherapieplanning zijn veelal gebaseerd op solide bewijsvoering uit wetenschappelijk onderzoek. De Geus-Oei haalt enkele voorbeelden aan. Managementbeslissingen veranderen in 72% van de gevallen als PET meegenomen wordt in de work-up. PET/CT is nauwkeuriger dan CT alleen, wat leidt tot een betere patiëntenselectie en stadiëring en daardoor kosteneffectiever is.
De gerandomiseerde multicenter PET-Plan-studie heeft bevestigd dat PET/CT gebruikt kan worden om de primaire tumor en de te bestralen lymfeklieren te identificeren. De gemiddelde totale radiotherapiedosis was significant hoger in de PET-groep dan in de controlegroep; doses >68 Gy konden vaker bereikt worden (47% versus 33%). Het risico op locoregionale progressie in de PET/CT-groep was lager dan in de controlearm (14% versus 29%), zonder toename van toxiciteit.2 Ook verbetert de inter- en intraobserverreproduceerbaarheid als de radiotherapie wordt gepland met PET/CT.
De RTOG 0515 fase 2-studie liet zien dat primaire tumorvolumes significant kleiner zijn wanneer deze gemeten zijn op basis van PET/CT dan op basis van alleen CT (86,2 versus 98,7 ml) en dat het nodale bestralingsvolume veranderde bij 51% van de patiënten.3 Een meta-analyse liet zien dat het gebruik van PET/CT voor radiotherapieplanning leidt tot veranderingen in de definitie van het doelvolume in 36% van de gevallen en switchen van een curatief naar een palliatief traject in 20% van de gevallen.
Valkuilen
De richtlijn noemt ook een aantal valkuilen waarop men bedacht moet zijn. De Geus-Oei noemt er één: “Er zijn verschillende redenen waarom lymfeklieren fout-positief of -negatief kunnen zijn op een PET-scan. Tumoren met een lage cellulaire dichtheid en lymfeklieren <1 cm kunnen negatief zijn op een PET-scan. Omgekeerd kunnen in geval van infectie of inflammatie (na operatie of bestraling) de lymfeklieren fout-positief uitvallen.”
Interpretatie en tumorvolume-delineatie
De richtlijn adviseert de PET/CT-beelden multidisciplinair te bekijken door de nucleair geneeskundige, de radioloog en de radiotherapeut, om zo tot het beste behandelplan te komen. De Geus-Oei wijst in dit verband op het bestaan van verschillende PET-gebaseerde methoden voor tumorvolume-delineatie en algoritmen voor semi-automatische segmentatie. State-of-the-art autosegmentatie-algoritmen zijn gebaseerd op geavanceerde beeldanalyse en schijnen accurater te zijn dan de handmatige methoden die gebruikmaken van drempelwaarden voor FDG-activiteit. De Geus-Oei plaatst hierbij echter een waarschuwing: “Er is momenteel nog geen gevalideerde methode voor autosegmentatie, zodat deze vooralsnog altijd gesuperviseerd moet worden door een specialist.”
PET/CT is heel handig als er sprake is van extra-thoracale of mediastinale doorgroei, of indien er sprake is van atelectase. Ook kan PET/CT tumorrecidief van fibrose na bestraling onderscheiden na verloop van tijd als er geen inflammatie meer is. Hierbij is tot nog toe patroonherkenning door een specialist van belang.
Dynamisch document
De Geus-Oei karakteriseert de nieuwe richtlijn als een dynamisch document, omdat innovaties op dit gebied razendsnel gaan. ”Een voorbeeld van een gebied waarop op termijn veranderingen te verwachten zijn, is dat van segmentatiemethoden; deze worden steeds beter in de detectie van longlaesies en nauwkeurige tumordelineatie. Ook lopen er meerdere trials op het gebied van adaptieve radiotherapie waarbij het bestralingsveld gedurende de therapie wordt aangepast op geleide van imaging, omdat meerdere studies laten zien dat het metabool actieve volume op PET/CT verandert gedurende de radiotherapie.”
Soepele implementatie
“PET/CT-gebaseerde radiotherapieplanning vindt in Nederland al hier en daar in de klinische praktijk plaats”, zegt De Geus-Oei. “Waarschijnlijk zal deze benadering snel breder navolging vinden. De richtlijn geeft aan dat er voldoende bewijs voor is en laat zien hoe dit het beste kan gebeuren. De implementatie van PET/CT in de radiotherapieplanning bij longkanker brengt geen nieuwe kosten met zich mee, zeker niet als de PET/CT voor stadiëring standaard in radiotherapiehouding gemaakt wordt.”
Referenties
1. Vaz SC, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2022 Jan 13. doi: 10.1007/s00259-021-05624-5. Online ahead of print.
2. Nestle U, et al. Lancet Oncol 2020;21:581-92.
3. Bradley J, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:435-41.e1.
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
