Prof. dr. Hans de Wilt, hoogleraar Oncologische Chirurgie in het Radboudumc te Nijmegen, had tijdens de Oncologiedagen voor Nederland en België een voordracht met als titel ‘Behandeling rectumcarcinoom T1-2; less is more?’ Hij besprak echter niet enkel de behandeling van T1-2-tumoren, maar ook de behandeling van niet-lokaal gevorderde tumoren in het algemeen.
Allereerst tonen recente, nog ongepubliceerde data over de incidentie van rectumcarcinoom in Nederland, dat er als gevolg van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker sinds 2014 een enorme toename is van het aantal patiënten met colon- en rectumcarcinoom. “We zitten inmiddels op 15.000 patiënten per jaar, waarbij colorectale carcinomen tumoren zijn met de hoogste incidentie.”
Hans de Wilt: “Wat je ook ziet, is een toename in het aantal patiënten met stadium 0; dat zijn patiënten die chemoradiatie hebben ondergaan en een complete respons bereiken. Ook zien we recent een toename van het aantal patiënten met stadium I; het lijkt dat het bevolkingsonderzoek nu al het effect geeft dat we steeds vaker patiënten zien met een vroeg-stadiumtumor.” Daarbij tonen data een constant goede vijfjaarsoverleving van stadium I-patiënten, met ongeveer 90%, en een verbeterde overleving bij stadium II-patiënten, met momenteel een vijfjaarsoverleving van 85%. “Dat zijn de patiënten die in principe geen chemo- en radiotherapie krijgen. Bij deze groep doen we het ook steeds beter.” Ook de overleving bij stadium III is steeds beter, wat toegeschreven moet worden aan verschillende verbeteringen in de kwaliteit van zorg, aldus De Wilt. “Zo heeft het aanbieden van TME-chirurgie sinds 2005 geleid tot een duidelijke sprong in de overleving.”
Echter, TME-chirurgie heeft ook belangrijke nadelen. Zo komen seksuele functiestoornissen voor bij 75-80% van de seksueel actieve deelnemers uit de TME-studie. En ook fecale klachten vormen een belangrijk probleem, stelde De Wilt. “De vraag is dus of we niet een hele andere insteek moeten kiezen bij het rectumcarcinoom? Is less inderdaad more? Dat dit geldt voor heel oppervlakkige tumoren en in-situcarcinomen weten we al langer. Deze zijn heel goed met een beperkte, lokale excisie te behandelen. Maar bij T2/T3- of grotere tumoren moet je dit niet doen vanwege de hoge kans op een recidief.”
Anders behandelen
“Er is echter ook een grijs gebied”, vervolgde De Wilt. “En dat is een interessant gebied omdat dit patiënten zijn die je wel met een lokale excisie kunt behandelen, maar die een kans hebben op een lokaal recidief; in de orde van 5-15% en dat vinden we eigenlijk te hoog. In de richtlijnen staat dat je deze patiënten standaard chirurgie moet aanbieden, maar de vraag is of je hen niet anders kunt behandelen.”
Om deze vraag te beantwoorden is in Amsterdam de TESAR-trial gestart, waarin wordt nagegaan of na een radicale lokale excisie, aanvullende chemoradiatie eenzelfde recidiefpercentage heeft als de completerende TME-procedure. De Wilt: “Hierin wil men medium-riskpatiënten randomiseren tussen adjuvante chemoradiatie of standaard-TME-chirurgie. Inmiddels zijn er in Nederland zestien centra die patiënten in deze studie includeren. Uiteindelijk willen we kijken of aanvullende chemoradiatie even goed is als de standaardoperatie.”
Een andere studie waarin men kijkt naar de mogelijkheid van een minder intensieve behandeling van rectumcarcinoom is de STAR-TREC-trial. In deze gerandomiseerde studie wordt radicale TME-chirurgie vergeleken met neoadjuvante (chemo)radiatie gevolgd door lokale excisie of watchful waiting. De Wilt: “Patiënten met vroeg-stadiumrectumcarcinoom (cT1-3N0), die normaal worden behandeld met TME-chirurgie, randomiseren we voor de standaard-TME of één van de twee orgaansparende opties: radiotherapie (5×5 Gy) gevolgd door lang wachten of chemoradiatie gevolgd door lang wachten. Vervolgens evalueren we de patiënt opnieuw met MRI en endoscopie elf tot dertien weken na het begin van de behandeling. Is er geen respons, dan wordt iemand alsnog geopereerd met een TME. Maar is er wel een respons, dan gaan we de patiënt vier tot zes weken later opnieuw beoordelen. Bij een klinisch complete respons doen we vervolgens niets meer en bij een beperkte respons bekijken we of we de patiënt met een lokale excisie kunnen behandelen. Is er dan na pathologisch onderzoek echter sprake van een hoog risico op een recidief, dus meer dan een ypT1, dan adviseren we alsnog een veilige totale mesorectale excisie.”
Monitoren in studieverband
“We doen het bij behandeling van rectumcarcinoom al heel goed, maar we moeten toch kijken of er nieuwe opties zijn”, concludeerde De Wilt. “Daarbij lijkt het alsof less zeker more is; echter, we moeten hierbij wel goed monitoren of de kwaliteit van leven daadwerkelijk beter is. Ook willen we natuurlijk weten of de oncologische uitkomsten even goed zijn als de resultaten die we op dit moment behalen. Daarom moeten we dit in studieverband uitzoeken.”
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
