Totale mesorectale excisie is de standaardbehandeling bij patiënten met vroeg-stadium rectumcarcinoom. Uit resultaten van de fase 2-STAR-TREC-studie blijkt nu dat mesorectale (chemo-)radiotherapie en responsafhankelijke vervolgbehandeling een geschikt alternatief kan zijn dat veilig is en geassocieerd met orgaanbehoud bij 59% van de patiënten. Deze resultaten werden tijdens de 2022 ASCO Annual Meeting gepresenteerd door dr. Simon Bach (Birmingham, Verenigd Koninkrijk).
“Bij patiënten met lokaal gevorderd rectumcarcinoom en een goede respons op chemoradiatie kan orgaanbehoud mogelijk zijn door een beleid van watchful waiting. Bij patiënten met vroeg-stadium rectumcarcinoom zijn de mogelijkheden voor orgaanbehoud onvoldoende onderzocht en is radicale chirurgie de standaardbehandeling en wordt radiotherapie niet routinematig toegepast”, vertelde Simon Bach.
In de gerandomiseerde, driearmige fase 2-STAR-TREC-studie onderzocht men de haalbaarheid, werkzaamheid en veiligheid van orgaanbehoud (OP) versus standaardbehandeling bij patiënten met vroeg-stadium rectumcarcinoom (mrT1-T3bN0Mx/0). Hiervoor werden de patiënten 1:1:1 gerandomiseerd naar mesorectale radiotherapie (5x5 Gy), mesorectale chemo-radiotherapie (25x2 Gy plus capecitabine) of totale mesorectale excisie (TME). De mate van respons op de radiotherapie werd bepaald door beeldvormend onderzoek op baseline (start radiotherapie) en na elf tot dertien weken en nogmaals na zestien tot twintig weken. De primaire uitkomstmaat was de haalbaarheid om 120 patiënten in twee jaar te includeren. Voor de huidige analyse werden de twee patiëntengroepen die werden behandeld met orgaansparende therapie samengevoegd.
Frequent orgaanbehoud
De primaire uitkomstmaat werd gehaald door in totaal 120 patiënten te includeren.1 Bach: “Hiervan werden tachtig patiënten gerandomiseerd naar OP en veertig patiënten naar TME, waarvan uiteindelijk respectievelijk 78 en 36 patiënten aldus werden behandeld. Van de OP-behandelde patiënten hadden 38 patiënten een complete respons, waardoor zij vervolgens slechts geobserveerd werden. Van de 32 patiënten met een incomplete respons werden achttien patiënten behandeld met lokale excisie. Van hen hadden acht patiënten een hoog risico en werden daarom behandeld met TME. Bij de resterende tien patiënten werd een complete respons geconstateerd, waarmee het aantal patiënten met een complete respons na OP op 48 van de tachtig patiënten (60%) komt. Dit kwam bij 38 van de tachtig patiënten (48%) tot stand door niet-chirurgische behandeling.
Verder was OP geassocieerd met relatief weinig toxiciteit. Acute toxiciteit door radiotherapie kwam voor bij 3,8% van de patiënten in de OP-groep en was niet aan de orde in de TME-groep, en acute toxiciteit door significante chirurgie kwam voor bij 11,2% van de patiënten in de OP-groep en 17,5% van de patiënten in de TME-groep (87,3% kans op superioriteit OP).
Het percentage patiënten met een stoma na twaalf maanden was 17,5% in de OP-groep versus 27,5% in de TME-groep (89,6% kans op superioriteit OP). In de OP-groep was na twaalf maanden sprake van orgaanbehoud bij 58,8% van de patiënten.
In de intention-to-treat-populatie was de ziektevrije overleving na 24 maanden 80,5% in de OP-groep en 88,8% in de TME-groep. Verder was een belangrijke bevinding dat na 24 maanden de non-regrowth local recurrence free survival in de twee groepen respectievelijk 98,6% en 97,2% was. Daarnaast suggereren preliminaire resultaten dat er tussen de twee groepen geen verschil is in kwaliteit van leven.”
Referentie
1. Bach SP, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 16): abstr 3502.
Dr. Robbert van der Voort, medical writer
Congres Up-to-date 2022 vol 7 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Miriam Koopman, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Tijdens de 2022 ASCO Annual Meeting werden de resultaten besproken van verschillende belangrijke studies naar de behandeling van colorectaal carcinoom (CRC). Bijvoorbeeld van een fase 2-studie naar de uitkomst van de PD-1-remmer dostarlimab bij patiënten met een mismatch-repair (MMR)-deficiënt, lokaal gevorderd rectumcarcinoom. De resultaten lieten zien dat de behandeling bij alle veertien tot nu toe behandelde patiënten geassocieerd was met een complete respons.1 Een zeer indrukwekkend resultaat en het zoveelste bewijs dat immunotherapie bij MMR-deficiëntie geassocieerd is met een goede uitkomst. Ik hoop dan ook dat er in Nederland snel een vergelijkbare studie wordt opgezet, zodat ook Nederlandse patiënten met MMR-deficiënt, lokaal gevorderd rectumcarcinoom toegang hebben tot deze immunotherapie. Wel is er maar van vier patiënten een langdurige follow-up beschikbaar en is de mediane follow-up slechts zes maanden. Van deze zeer veelbelovende behandeling zijn dus eerst meer resultaten met een langere follow-up nodig voordat een definitieve conclusie getrokken kan worden.
Verder onderzocht men in de driearmige fase 2-STAR-TREC-studie bij patiënten met een vroeg-stadium rectumcarcinoom of het mogelijk is om met (chemo-)radiotherapie orgaansparend te behandelen. Hiervoor werden de patiënten 1:1:1 gerandomiseerd naar mesorectale radiotherapie, mesorectale chemo-radiotherapie of totale mesorectale excisie (TME). De voorlopige resultaten met een korte follow-up lieten zien dat orgaanbehoud mogelijk was bij 60% van de patiënten die met radiotherapie met of zonder chemotherapie behandeld werden.2 Ik verwacht dat deze resultaten samen met die van andere recente studies op termijn kunnen leiden tot de definitie van een patiëntengroep bij wie TME niet nodig is.
Ook was er tijdens de 2022 ASCO Annual Meeting aandacht voor de resultaten van de CAIRO5-studie, waaraan veel Nederlandse centra een bijdrage leverden. In deze fase 3-studie werden patiënten met niet-resectabele, rechtszijdige primaire en/of RAS/BRAFV600E-gemuteerde colorectale levermetastasen (CRLM’s) gerandomiseerd tussen FOLFOX of FOLFIRI plus bevacizumab dan wel FOLFOXIRI plus bevacizumab. Patiënten met niet-resectabele, linkszijdige en RAS/BRAF V600E-wildtype tumoren werden gerandomiseerd tussen FOLFOX of FOLFIRI plus bevacizumab dan wel FOLFOX of FOLFIRI plus panitumumab. De huidige presentatie betrof de patiënten met rechtszijdige en/of RAS/BRAF V600E-gemuteerde tumoren. Uit de resultaten bleek dat het bij de patiënten behandeld met FOLFOXIRI plus bevacizumab vergeleken met FOLFOX of FOLFIRI plus bevacizumab significant vaker mogelijk was om een succesvolle resectie uit te voeren.3 Daarnaast was bij deze patiënten de progressievrije overleving (PFS), de primaire uitkomstmaat, significant beter. We zien opnieuw dat FOLFOXIRI plus bevacizumab bij zowel patiënten die met chirurgie werden behandeld als bij patiënten bij wie dit niet gebeurde geassocieerd is met een betere PFS, en bij jonge, fitte patiënten met een maximale behandelwens de behandeling van voorkeur is. Verder verbetert de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor een lokale behandeling van levermetastasen door de beoordeling van de CT-scans door een expertpanel, bestaande uit abdominaal radiologen en leverchirurgen. Ik hoop dat dit resultaat ertoe leidt dat vergelijkbare beoordelingsprocessen in Nederland ingebed zullen worden in de dagelijkse praktijk, met de daarbij behorende vergoeding.
In de PARADIGM-studie onderzocht men de uitkomst van chemotherapie (mFOLFOX6) in combinatie met panitumumab of bevacizumab bij patiënten met een RAS-wildtype en linkszijdig, gemetastaseerd CRC (mCRC). Uit de gepresenteerde resultaten bleek dat panitumumab plus chemotherapie geassocieerd was met een significant langere algehele overleving van mediaan bijna vier maanden.4 Er werd echter geen verschil gezien in de PFS in beide studiearmen. Dit zou te maken kunnen hebben met de significant diepere responsen in de panitumumabarm of met het feit dat slechts een beperkt deel (iets meer dan de helft) van de patiënten die progressieve ziekte hadden na bevacizumab plus chemotherapie in een latere lijn alsnog met een EGFR-remmer behandeld werden. Deze resultaten ondersteunen het advies dat iedere patiënt met een linkszijdige RAS/BRAF-wildtype tumor op enig moment in het behandeltraject anti-EGFR-therapie moet krijgen, dus geef het ofwel in de eerste lijn en dan bevacizumab in de tweede lijn conform de richtlijn, ofwel in de tweede lijn.
In de fase 2-IMPROVE-studie werd de uitkomst van continue versus intermitterende eerstelijnsbehandeling met panitumumab plus FOLFIRI vergeleken bij patiënten met mCRC. Intermitterende behandeling bleek een heel interessant en klinisch relevant concept dat in deze studie geassocieerd was met betere uitkomsten, waaronder minder bijwerkingen, dan de continue behandeling.5 Een prachtig voorbeeld van een concept dat we nu al laagdrempelig in de dagelijkse praktijk kunnen toepassen bij patiënten die last hebben van deze behandeling.
Referenties
1. Cercek A, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 17): abstr LBA5.
2. Bach SP, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 16): abstr 3502.
3. Punt CJA, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 17): abstr LBA3506.
4. Yoshino T, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 17): abstr LBA1.
5. Avallone A, et al. J Clin Oncol 2022;40(suppl 16): abstr 3503.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt prof. dr. Miriam Koopman naast bovenstaande studies onder andere ook resultaten van de DYNAMIC-studie, waarin men de uitkomst onderzocht van ctDNA-gestuurde adjuvante behandeling bij coloncarcinoom, en de OPTICAL-studie naar perioperatieve chemotherapie bij patiënten met lokaal gevorderd coloncarcinoom. Daarnaast aandacht voor de SYNCHRONOUS-studie, waarin men de waarde onderzocht van resectie van de primaire tumor bij patiënten met mCRC. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts