Vrouwen met tripelnegatieve borstkanker hebben relatief weinig behandelopties. Veel nieuwe (doelgerichte) therapieën zijn bij hen niet werkzaam. Er gloort echter hoop, bleek tijdens het 14e Bossche Mamma Congres tijdens de sessie Modern concepts in triple negative breast cancer. Bij tripelnegatieve borstkanker lijken immuuntherapie, PARP-remmers of antiandrogenen bij uitstek geschikt. Ook de ‘oude’ hogedosischemotherapie plus stamceltransplantatie maakt een comeback.
Met haar bijdrage “Tripel negative breast cancer: Why worry?” zet internist-oncoloog dr. Jolien Tol (Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch) meteen de toon van de sessie. Want hoewel deze vorm van borstkanker – die 10 tot 15% van alle borstkankers uitmaakt – momenteel weinig behandelopties heeft, is er geen reden te wanhopen. Er zijn tal van hoopvolle ontwikkelingen gaande. Tripelnegatieve borstkanker (TNBC) mag dan wel belangrijke doelwitten voor therapie (druggable targets) – hormoonreceptoren, HER2 – missen, voor enkele andere nieuwe benaderingen blijkt deze vorm van borstkanker juist wel gevoelig. Daarbij is het belangrijk steeds voor ogen te houden dat TNBC een heterogene groep tumoren is, benadrukt Tol.
BRCAness
Een eigenschap die bij ongeveer de helft van de patiënten met TNBC voorkomt, is een deficiëntie in de homologe recombinatie. Dit mechanisme is nodig om dubbelstrengs DNA-breuken te repareren. De oorzaak van deze deficiëntie is de aanwezigheid van een mutatie in een van de BRCA-genen of een epigenetische reden dat het BRCA-eiwit niet of niet functioneel tot expressie komt. Tumoren die hetzelfde fenotype hebben als BRCA-gemuteerde borstkankers worden ook wel BRCAness borstkankers genoemd, ofwel HRD (homologous recombination deficient)-positief.
BRCAness maakt tumorcellen extra gevoelig voor alkylerende middelen als cisplatine, carboplatine en cyclofosfamide. Tol laat aan de hand van diverse studies zien dat het toevoegen van carboplatine aan chemotherapie (doorgaans een taxaan) inderdaad leidt tot een toename van het percentage TNBC-patiënten dat een pathologisch complete respons behaalt, met name als de patiënten BRCAness hebben.
BRCAness maakt de TNBC-patiënten ook bij uitstek gevoelig voor behandeling met een PARP-remmer, laat medisch oncoloog prof. dr. Ahmad Awada (Institut Jules Bordet, Brussel, België) zien. PARP-remmers, zoals olaparib, blokkeren een essentieel alternatief DNA-reparatiemechanisme dat cellen met BRCAness nog over hebben om hun DNA stabiel te houden. Ook lijkt de BRCAness nieuw leven in te blazen in een oude behandeling bij stadium III- en oligogemetastaseerde borstkanker: hogedosischemotherapie in combinatie met autologe perifere stamceltransplantatie, vertelt internist-oncoloog prof. dr. Sabine Linn (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam). “Deze aanpak is al – zonder succes – getest in de jaren negentig in een grote, niet-geselecteerde, groep borstkankerpatiënten. Een recente meta-analyse van de data suggereert echter dat het vooral de TNBC/BRCAness-patiënten zijn die er baat bij hebben.”
Om dit verder uit te zoeken start binnenkort de (internationale) SUBITO-studie. Hierin zullen stadium III-TNBC-patiënten met BRCAness gerandomiseerd worden naar (neo)adjuvante standaardchemotherapie of standaardchemotherapie gevolgd door geïntensiveerde chemotherapie. Na chirurgie en radiotherapie krijgen de patiënten in de standaardarm olaparib. Linn: “Want het is goed mogelijk dat dit voor patiënten met BRCAness over enkele jaren de standaardbehandeling zal zijn.”
Immuuntherapie
Naast BRCAness hebben TNBC-tumoren nog meer eigenschappen die deze gevoelig maken voor nieuwe vormen van therapie, vertelt Awada. “Deze tumoren bevatten om te beginnen veel TIL’s (tumorinfiltrerende lymfocyten). Dat suggereert dat het immuunsysteem de tumor goed kan bereiken en dat de tumor mogelijk een goede kandidaat is voor behandeling met immuuntherapie.” Awada laat zien dat de studies die tot nu toe verricht zijn met immuuntherapeutica zoals pembrolizumab, avelumab en atezolizumab nog geen dramatische responsen hebben laten zien. “Maar een fase 1-studie waarbij atezolizumab is gecombineerd met nab-paclitaxel laat bij PD-L1-positieve tumoren een responspercentage van 77% zien.” Er zijn momenteel nog diverse studies gaande die het effect van immunotherapeutica – al dan niet gecombineerd met andere vormen van therapie – testen bij patiënten met TNBC.
Antiandrogenen
Daarnaast bevat zo’n 15% van de TNBC-tumoren androgeenreceptoren. “Die maken deze tumoren mogelijk gevoelig voor endocriene therapie met middelen die we kennen uit de behandeling van prostaatkanker, zoals bicalutamide, abirateron en enzalutamide”, vertelt Tol. In enkele (kleine) studies is dit inmiddels gedaan, laten Tol en ook Awada zien. De responspercentages zijn nog laag, maar “het is een interessant mechanisme om verder te onderzoeken”, stelt Tol. Ten slotte blijken sommige nieuwe cytostatica met name goede responsen te geven bij patiënten met TNBC, zoals het middel eribuline.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
