De onlangs gepubliceerde resultaten van de PROSPER-studie in The New England Journal of Medicinetonen aan dat toediening van enzalutamide bij castratieresistente prostaatkanker de vorming van metastasen geruime tijd kan uitstellen.1 Uroloog dr. Henk van der Poel uit het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, geeft commentaar en legt uit wat dit volgens hem kan betekenen voor de Nederlandse behandelpraktijk.
Bij de groei en ontwikkeling van prostaatkanker speelt het hormoon testosteron een belangrijke rol. Vandaar dat veel therapieën tegen prostaatkanker hierop gericht zijn, ofwel door de productie van testosteron te onderdrukken, ofwel door de werking van testosteron te blokkeren. Onderdrukken van de testosteronproductie is mogelijk door een castratiebehandeling. Vaak gaat het hierbij niet om het operatief verwijderen van de zaadballen, maar om een chemische castratie, ook wel hormonale therapie genoemd. De patiënten krijgen hierbij een injectie met LHRH-analogen. Helaas blijken prostaattumoren na verloop van tijd ongevoelig te worden voor deze hormonale therapie en ontstaat er castratieresistente prostaatkanker.
Liever afwachten?
In Nederland wordt bij niet-uitgezaaide prostaatkanker niet vaak gekozen voor een (chemische) castratiebehandeling, vanwege de bijwerkingen die deze behandeling heeft.Henk van der Poel legt uit: “Als prostaatkanker nog niet is uitgezaaid, is het altijd de vraag wat beter is. Moet je patiënten een vroege hormoonbehandeling geven of kun je beter afwachten en zien wat er gebeurt? Meestal kiezen we voor dat laatste of starten we met een eenvoudigere hormonale behandeling in tabletvorm, waarbij minder bijwerkingen optreden. Als je namelijk wèl kiest voor een vroege hormoonbehandeling in de vorm van castratie en de tumor wordt op een gegeven moment castratieresistent, wat kun je dan nog? Veel patiënten schrikken ook van de bijwerkingen van een castratiebehandeling en kiezen liever voor een betere kwaliteit van leven.”
Vandaar dat Van der Poel en zijn collega’s deze patiënten meestal hooguit behandelen met een antiandrogeen, een medicijn in tabletvorm dat de receptor voor testosteron en andere androgenen blokkeert. De praktijk in Nederland wijkt daarin overigens af van die in sommige andere landen, waar het veel gebruikelijker is om hormonale therapie ook toe te passen bij patiënten met niet-uitgezaaide prostaatkanker.
Heroverwegen?
De resultaten van de PROSPER-studie, die in juni werden gepubliceerd in The New England Journal of Medicine, bieden misschien wel reden om deze aanpak toch te heroverwegen. “Het kan in ieder geval een belangrijk nieuw argument zijn in de discussie”, zegt Van der Poel. “Het argument was altijd dat je niets meer kunt doen als de prostaatkanker eenmaal castratieresistent is en dat je dan vastzit aan chemotherapie, maar uit dit onderzoek blijkt dat dat niet zo is en dat je wel degelijk de vorming van uitzaaiingen kan afremmen.”
De PROSPER-studie richtte zich op patiënten met niet-uitgezaaide prostaatkanker die al wèl een castratiebehandeling hadden ondergaan, en bij wie de tumor ondertussen castratieresistent was geworden. De onderzoekers vroegen zich af of deze patiënten baat zouden hebben bij een behandeling met het nieuwe antiandrogeen enzalutamide. Eerdere internationale studies hadden al aangetoond dat enzalutamide bij patiënten met uitgezaaide, castratieresistente prostaatkanker de algehele overleving significant verbetert. Vandaar dat nu de vraag was of dit middel bij niet-uitgezaaide prostaatkanker hetzelfde effect zou hebben.
Voor het onderzoek werden tussen 2013 en 2017 in totaal 1.401 patiënten onderzocht, afkomstig uit meer dan 300 ziekenhuizen in 32 verschillende landen. De studie stond onder leiding van prof. dr. Maha Hussain van de Northwestern University, Chicago, Verenigde Staten, en prof. dr. Cora Sternberg van het San Camillo Forlanini ziekenhuis, Rome, Italië. Vanuit Nederland was onder meer het Antoni van Leeuwenhoek betrokken bij de inclusie van patiënten.
Metastasevrije overleving
In de studie werden twee op de drie patiënten behandeld met enzalutamide, terwijl één op de drie patiënten een placebo kreeg toegediend. Opvallend genoeg bleek de mediane metastasevrije overleving meer dan verdubbeld te zijn door de toediening van enzalutamide. Deze was 14,7 maanden voor de placebogroep en 36,6 maanden voor de enzalutamidegroep. Aan het eind van de studie was bij 23% van de patiënten in de enzalutamidegroep sprake van metastase of overlijden, terwijl dat in de placebogroep het geval was bij 49%.
Van der Poel is voorzichtig positief over deze uitkomsten. “Het is een groot voordeel dat je minder vaak metastasen hebt met enzalutamide. De studie laat hiermee duidelijk zien dat er nog opties zijn als er sprake is van castratieresistentie. Dat is een mooi begin. Aan de andere kant kun je stellen dat je hiermee eigenlijk alleen de timing verandert van de tweede behandeling. In het eerste geval geef je die al na zo’n 15 maanden en in het tweede geval na zo’n 37 maanden. Het is de vraag hoeveel dat uitmaakt.”
Het feit dat de metastasevrije overleving bij deze patiënten is verbeterd door gebruik van enzalutamide zegt overigens niets over het effect op de algehele overleving. Binnen de periode van de studie stierven in beide groepen ongeveer evenveel patiënten (11% in de enzalutamide- en 13% in de placebogroep). Het is nog te vroeg voor daadwerkelijke overlevingscijfers. “Het is ook de vraag of die er gaan komen”, zegt Van der Poel. “Er zijn voor prostaatkanker zo veel verschillende middelen in verschillende combinaties, dat het kan zijn dat het effect op de algehele overleving nooit kan worden vastgesteld, omdat er te veel verschillende keuzes worden gemaakt voor de tweede behandeling.”
Bijwerkingen beperkt
Van der Poel vindt het opvallend dat in de studie geen verschil is te zien tussen beide groepen wat betreft de kwaliteit van leven (FACT-P-score). “Blijkbaar zijn er geen nadelen, maar ook geen voordelen aan de behandeling met enzalutamide”, concludeert hij. Patiënten die enzalutamide gebruiken, hadden iets vaker te maken met ernstige bijwerkingen (factor 3 of hoger, 31% in de enzalutamide- en 23% in de placebogroep). Van der Poel vindt het daarbij opvallend dat er bij een klein deel van de patiënten ook sprake was van cerebrale toxiciteit. “Dat was op zich maar een heel klein percentage, het ging in totaal maar om drie mannen, maar één van hen is uiteindelijk wel overleden, dus dat is wel iets om in de gaten te houden.”
Meer bewijs
Van der Poel wil zelf nog geen conclusie trekken over het gebruik van enzalutamide voor patiënten met niet-uitgezaaide, castratieresistente tumoren. De resultaten van de studie verschillen niet veel van die van de SPARTAN-studie, die ook onlangs naar buiten kwamen. Beide studies waren vergelijkbaar van opzet, alleen ging het bij de SPARTAN-studie om het middel apalutamide.2“ Het is onduidelijk welke van deze twee middelen beter is. Misschien dat de keus uiteindelijk vooral bepaald wordt door andere factoren, zoals beschikbaarheid. Voor beide middelen geldt natuurlijk dat het uiteindelijk aan de commissie BOM is om te besluiten of dit in Nederland ingevoerd en vergoed kan worden. Zelf ben ik nog niet overtuigd, ik denk dat er meer bewijs nodig is, bijvoorbeeld over de algehele overleving, om dit te onderbouwen”, besluit hij.
Referenties
1. Hussain M, et al. N Engl J Med 2018;378:2465-74.
2. Smith MR, et al. N Engl J Med 2018;378:1408-18.
Dr. Els van den Brink, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
