In de afgelopen decennia is neoadjuvante systemische therapie bij borstkanker uitgegroeid tot de standaardbehandeling voor een belangrijk deel van de patiënten. In een recent interview met Oncologie Up-to-date betwijfelt hoogleraar Oncologische chirurgie prof. dr. Cornelis van de Velde of dit een goede ontwikkeling is.1 Jazeker wel, vinden zijn collega’s uit het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, hoogleraar Oncologische chirurgie prof. dr. Emiel Rutgers en oncologisch chirurg dr. Marie-Jeanne Vrancken Peeters, beiden gespecialiseerd in de behandeling van borstkanker. Zij leggen uit waarom.
Een van de voordelen van neoadjuvante systemische therapie bij borstkanker is dat het ervoor kan zorgen dat de tumor kleiner wordt, waardoor er vaker een borstsparende operatie mogelijk is. Daar is iedereen het over eens. Van de Velde is echter bezorgd over het in de literatuur gerapporteerde hoge risico op een lokaal recidief bij deze behandeling. Hij vindt het belangrijk dat Nederlandse behandelaars zich hiervan bewust zijn en zich realiseren dat er alternatieven zijn voor neoadjuvante therapie.
Marie-Jeanne Vrancken Peeters en Emiel Rutgers delen deze bezorgdheid niet. Zij wijzen erop dat de publicatie waar Van de Velde aan refereert, is gebaseerd op een meta-analyse die gerandomiseerde trials includeerde met een startdatum vóór 2005.2 Sinds die tijd is er veel veranderd. De systemische behandeling is sterk verbeterd. Daarnaast wordt tegenwoordig nauwkeurig gekeken naar de tumorrespons met behulp van MRI. Bovendien wordt het tumorgebied gemarkeerd voorafgaand aan de operatie. Vrancken Peeters: “In de studies die aangehaald worden, werden beide dingen niet gedaan en werd een deel van de patiënten zelfs niet geopereerd als men dacht dat de tumorrespons goed was. Dat ‘denken dat de respons goed is’, bijvoorbeeld op basis van lichamelijk onderzoek, is ouderwets. Dat doen we tegenwoordig veel adequater.”
Rutgers en Vrancken Peeters erkennen dat het voor patiënten zeer vervelend is om een lokaal recidief te krijgen, maar geven aan dat het risico daarop klein is: in Nederland ligt het percentage lokale recidieven na een borstsparende behandeling en adjuvante systemische therapie op ongeveer 3% na tien jaar. Als een borstsparende behandeling na neoadjuvante systemische therapie lege artis is uitgevoerd en de snijvlakken tumorvrij zijn, is er een vergelijkbaar risico op een lokaal recidief. Na een mastectomie is het risico hoger, ook na correctie voor het tumorstadium.
Rutgers vindt de opstelling van Van de Velde onhandig: “Het is de klok terugdraaien.” Beide chirurgen zien vooral de voordelen van neoadjuvante systemische therapie. “Het interview met Van de Velde was voor ons een goede gedachtenoefening om nog eens aan te scherpen waarom we het hele neoadjuvante principe zo hartgrondig omarmen”, aldus Rutgers.
Neoadjuvante therapie en tumorbiologie
Rutgers vervolgt: “Het belangrijkste voor mij is dat het om de biologie van de borstkanker gaat, niet om de anatomie en of een lymfeklier wel of niet is aangedaan. Die anatomie is secundair aan de tumorbiologie. Je wilt zien wat onze interventies op de kankercellen doen. Zeker bij bepaalde tumoren zegt dat veel meer over de geschiktste vervolgbehandeling en de uitkomst bij een patiënt dan wanneer je eerst de borst eraf haalt en daarna chemotherapie geeft: dan weet je veel minder goed wat er gebeurt.” “Responsmonitoring maakt het mogelijk om de patiënt gerichter te behandelen”, vult Vrancken Peeters aan.
Een goed voorbeeld hiervan is de behandeling van patiënten met een groter, HER2-positief, hormoonreceptor-negatief mammacarcinoom. Als deze patiënten direct geopereerd zouden worden, zouden ze volgens de richtlijn postoperatief naast chemotherapie alleen trastuzumab krijgen. Als zij daarentegen beginnen met neoadjuvante systemische therapie, is er een veel breder therapeutisch arsenaal met onder andere pertuzumab en chemotherapie zonder cardiotoxische antracyclines. Dat geeft een aanzienlijke kans op een complete remissie van de primaire tumor en aangedane lymfeklieren - tot wel 80% - en daarmee een borstsparende behandeling. Mocht na operatie blijken dat de respons tegenvalt, dan is er een goede reden om door te gaan met andere middelen.
Voordeel van neoadjuvante systemische therapie is er ook voor vrouwen met een triple-negatieve borsttumor. Rutgers: “Als die niet goed reageert op de standaardchemotherapie, is er de mogelijkheid om capecitabine te geven. Een Japanse studie heeft laten zien dat vrouwen die capecitabine krijgen het veel beter doen dan vrouwen die dat niet gehad hebben.3 Had je eerst geopereerd, dan had je de adjuvante standaardbehandeling gegeven en was je nooit aan capecitabine begonnen.”
Ten slotte kan neoadjuvante systemische therapie de behandeling van patiënten met okselkliermetastasen ingrijpend veranderen. Vrancken Peeters was betrokken bij de ontwikkeling van de MARI-procedure (marking of the axilla with radioactive iodine seeds).4 Hierbij wordt de grootste tumorpositieve okselklier van tevoren gemarkeerd met een jodiumzaadje en na de neoadjuvante behandeling verwijderd. Dan bekijkt de patholoog of er in deze klier wel of geen complete respons is. Dat bepaalt het vervolgtraject. Vrancken Peeters: “De respons is afhankelijk van het tumortype, maar in totaal is er zo’n 80% reductie van het aantal okselkliertoiletten als je dit nieuwe beleid volgt.”
Rutgers vat samen: “Bij die vrouwen van wie je van tevoren weet dat ze in aanmerking komen voor chemotherapie, is het aan alle kanten handiger om met de chemotherapie te beginnen. Als er bij een patiënt twijfel is over de effectiviteit van chemotherapie, is dat een reden om eerst te opereren en daarmee een iets vollediger plaatje van de tumorbiologie te krijgen”
Multidisciplinair overleg
Rutgers en Vrancken Peeters zien geen reden voor vraagtekens bij het huidige beleid. Rutgers: “De stellingname van Van de Velde dat je bij iedere patiënt heel goed moet nadenken over wat je moet doen, ondersteun ik van harte. Maar de gedachte dat wij alleen maar monomaan chemotherapie geven, bestrijd ik. Dat druist ook in tegen het principe van het preoperatieve multidisciplinaire overleg (MDO) dat in Nederland plaatsvindt. Dan kan er al geen sprake meer zijn van monomanie.”
“Ik vind het MDO heel prettig”, zegt Vrancken Peeters. “Je hebt alle visies al gehoord voordat je met de patiënt praat. Je kan je zo nog beter verplaatsen in verschillende meningen en uitleggen waarom we als MDO voor een bepaalde weg hebben gekozen.”
Finetunen
Neoadjuvante behandeling bij borstkanker is inmiddels niet meer weg te denken uit de dagelijkse praktijk. Rutgers: “Wat ons betreft gaat de discussie over het finetunen van de neoadjuvante therapie. Daar is op allerlei manieren winst te behalen.”
Vrancken Peeters: “De TRAIN-3-trial, een Nederlandse studie onder leiding van dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek, geeft dat heel mooi weer.” Aan dit onderzoek nemen patiënten deel met een HER2-positieve tumor die in aanmerking komen voor neoadjuvante therapie. De onderzoekers bekijken op geleide van de tumorrespons bij beeldvorming of het aantal chemotherapiekuren bij deze patiënten omlaag kan. “De studie loopt nog, maar er zijn al meerdere patiënten geïncludeerd die minder behandeling krijgen, zowel minder systemische therapie als beperktere chirurgie.”
Een ander punt om over na te denken is hoe terughoudend je zou kunnen zijn met opereren bij een complete respons op een neoadjuvante behandeling.5 Vrancken Peeters: “In de toekomst is de respons op neoadjuvante therapie wellicht zo goed te voorspellen dat we die operatie helemaal niet meer gaan doen.”
Zover is het nog niet, maar Rutgers en Vrancken Peeters zijn overtuigd: de vooruitgang in de borstkankerzorg komt voor het grootste deel op het conto van neoadjuvante systemische therapie.
Referenties
1. Van Eeden S, Oncologie Up-to-date 2019;10(6):10-1.
2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Lancet Oncol 2018;19:27-39.
3. Masuda N, et al. N Engl J Med 2017;376:2147-59.
4. Van der Noordaa M, et al. Ann Surg Oncol 2018;25:1512-20.
5. Heil J, et al. Ann Oncol 2020;31:61-71.
Dr. Susanne van Eeden, patholoog/medical writer
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
