Het gebruik van neoadjuvante endocriene therapie bij (hormoonreceptor-positief) mammacarcinoom staat nog op een laag pitje. Tijdens het virtuele 18e Bossche Mamma Congres (15 juni jl.) vergeleek oncologisch chirurg dr. Anna Weiss (Boston, Verenigde Staten) deze behandeloptie met neoadjuvante chemotherapie.
Er zijn een aantal redenen om een (borst)tumor met neoadjuvante systemische therapie te behandelen, steekt Anna Weiss van wal. De eerste is inzicht krijgen in de respons van de tumor op de behandeling. “Tot op zekere hoogte is er in studies een correlatie gevonden tussen het behalen van een respons op de neoadjuvante chemotherapie en de progressievrije overleving (PFS). Borstkankerpatiënten die een pathologisch complete respons (pCR) behalen, hebben gemiddeld een betere PFS dan patiënten die geen pCR behalen.”1 Daarnaast hebben onder ander de CREATE-X- en KATHERINE-studie laten zien dat bij HER2-positieve en triple-negatieve borsttumoren de respons op de neoadjuvante therapie de weg kan wijzen naar de optimale adjuvante systemische therapie.2,3
Borstsparende chirurgie
“Als chirurg ben ik natuurlijk zeer geïnteresseerd in de mate waarin neoadjuvante therapie kan bijdrage aan het verkleinen van de tumor en daarmee het vergroten van de mogelijkheid tot een borstsparende operatie.” Weiss laat aan de hand van uitkomsten van een aantal studies zien dat na neoadjuvante chemotherapie een aanzienlijk deel van de patiënten (42-68%) alsnog in aanmerking komt voor borstsparende chirurgie. Daarvoor is het niet per se nodig dat de patiënt ook een pCR behaalt, blijkt uit data van de ACOSOG Z1071-studie.4
Ook neoadjuvante endocriene therapie maakt een aanzienlijk deel van de patiënten met een hormoonreceptor-positieve (HR+) tumor geschikt voor borstsparende chirurgie, laat Weiss zien. In de ACOSOG Z1031-studie, bijvoorbeeld, maakte neoadjuvante behandeling met een aromataseremmer een borstsparende operatie mogelijk bij 51% van de patiënten die aanvankelijk in aanmerking kwamen voor mastectomie.5
“Ondanks de veel lagere kans op een pCR met neoadjuvante endocriene therapie doet deze aanpak niet onder voor neoadjuvante chemotherapie wat betreft klinisch responspercentage, radiologisch responspercentage en het induceren van de mogelijkheid tot een borstsparende operatie”, citeert Weiss de uitkomst van een meta-analyse hiernaar.6 “Bovendien gaat neoadjuvante endocriene therapie gepaard met minder toxiciteit.”
Lymfeklierstatus
Neoadjuvante systemische therapie kan ook bijdragen aan het verlagen van de lymfeklierstatus, waardoor de noodzaak om een okselklierdissectie uit te voeren afneemt. In hoeverre neoadjuvante endocriene therapie eenzelfde effect heeft op de lymfeklierstatus is (nog) niet duidelijk, stelt Weiss. Een analyse van gegevens uit de Amerikaanse National Cancer Database suggereert dat de kans op een pCR in de okselklier na neoadjuvante endocriene therapie significant kleiner is dan na neoadjuvante chemotherapie (13% versus 23%).7 Een recente gerandomiseerde fase 3-studie bij klierpositieve, premenopauzale patiënten studie bevestigt dit.8
Data uit de ACOSOG Z1031-studie laten zien dat na neoadjuvante endocriene therapie veel minder patiënten een okselklierdissectie ondergaan dan na neoadjuvante chemotherapie (33% versus 66%).5 “Daarbij moet in het achterhoofd gehouden worden”, zegt Weiss, “dat neoadjuvante endocriene therapie tot nu toe vooral wordt toegepast bij patiënten die ouder zijn, meer comorbiditeit hebben, kleinere tumoren hebben en minder bestraling ontvangen, dan patiënten die neoadjuvante chemotherapie krijgen. Kortom: bij meer kwetsbare patiënten met minder ernstige ziekte.”9
Op basis van data uit de National Cancer Database concluderen Weiss en collega’s dat de hoeveelheid restziekte in de lymfeklier na neoadjuvante endocriene therapie voorspellend is voor de vijfjaarsoverleving. Hierbij is er geen statistisch significant overlevingsverschil tussen patiënten met kliernegatieve ziekte, geïsoleerde tumorcellen in de klieren, of micrometastasen in de klier na neoadjuvante endocriene therapie.10 Ongeveer twee derde van de patiënten zijn na de neoadjuvante endocriene therapie kliernegatief, een kwart heeft één à twee positieve klieren en ongeveer 5% heeft drie of meer positieve klieren.11 Binnen deze groepen maakte het voor de vijfjaarsoverleving niet uit of er wel of geen okselklierdissectie was uitgevoerd.
Toekomst
Weiss sluit haar voordracht af met het uitspreken van de verwachting dat het gebruik van neoadjuvante endocriene therapie bij vrouwen met HR+ mammacarcinoom de komende tijd zal toenemen. Zo is deze behandeling tijdens de COVID-19-pandemie in de Verenigde Staten aanbevolen om op een veilige manier een operatie uit te stellen.
“Daarnaast is er een tendens om, mede op geleide van genexpressieprofielen, het gebruik van adjuvante chemotherapie terug te dringen. In geval van HR+ ziekte kan neoadjuvante endocriene therapie dan een alternatief zijn. Daarnaast vindt er momenteel veelbelovend onderzoek plaats naar nieuwe vormen van neoadjuvante therapie, zoals met CDK4/6-remmers. Ten slotte is het nodig om op basis van uitkomsten van klinische studies algoritmes te ontwikkelen ten aanzien van het wel of niet uitvoeren van een okselklierdissectie na neoadjuvante endocriene therapie”, stelt Weiss.12
Referenties
1. Von Minckwitz G, et al. J Clin Oncol 2012;30:1996-804.
2. Masuda N, et al. N Engl J Med 2017;376:2147-59.
3. Von Minckwitz G, et al. N Engl J Med 2019;380:617-28.
4. Boughey JC, et al. Ann Surg 2014;260:608-14.
5. Ellis MJ, et al. J Clin Oncol 2011;29:2342-9.
6. Spring LM, et al. JAMA Oncol 2016;2:1477-86.
7. Weiss A, et al. Ann Surg Oncol 2019;26:4326-36.
8. Kim HJ, et al. Breast Cancer Res 2020;22:54.
9. Thornton MJ, et al. Ann Surg Oncol 2019;26:3166-77.
10 Kantor O, et al. NPJ Breast Cancer 2020;6:35.
11. Kantor O, et al. Ann Surg Oncol 2021;28:1358-67.
12. Weiss A, et al. Oncology 2020;34:397-404.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
