Een kortdurend radiotherapieschema, gevolgd door chemotherapie en aansluitend resectie laat na drie jaar 7% minder metastasen op afstand zien zonder toename in de lokaal-recidiefkans. Daarnaast geeft deze voorbehandeling een verdubbeling in het aantal pathologisch complete responsen ten opzicht van de huidige standaard voorbehandeling. Dit blijkt uit de tijdens de ASCO20 Virtual gepresenteerde resultaten van de RAPIDO-studie.1 Prof. dr. Geke Hospers (Universitair Medisch Centrum Groningen) gaf tevens aan dat dit behandelregime, gevolgd door chirurgie, geen toename in chirurgische complicaties liet zien en dat de kwaliteit van leven na drie jaar vergelijkbaar is.
Het effect van een adjuvante behandeling met chemotherapie is niet bewezen bij lokaal gevorderd rectumcarcinoom, waarschijnlijk doordat na het lange behandelschema met radiotherapie en chirurgie deze behandeling vaak niet goed gegeven kan worden. Wel is bekend dat een radiotherapieschema van vijf keer 5 Gray gevolgd door lange intervallen zorgt voor downstaging van de tumor.2 Deze wachtperiode zou gebruikt kunnen worden voor het toedienen van neoadjuvante chemotherapie, aldus Geke Hospers. Het effect van een dergelijk behandelregime is onderzocht in de RAPIDO-studie.
Kortdurend radiotherapie
Het doel van deze door onderzoekers gedreven, internationale, multicenter, gerandomiseerde fase 3-RAPIDO-studie was het verminderen van de ontwikkeling van afstandsmetastasen bij het lokaal uitgebreid rectumcarcinoom, zonder de lokale controle in gevaar te brengen. Hiertoe werden 920 patiënten gerandomiseerd naar een standaardbehandelregime met chemoradiotherapie gedurende 5,5 weken gevolgd door chirurgie (totale mesorectale excisie, TME) en eventueel adjuvante chemotherapie, of een experimentele behandeling met kortdurende radiotherapie (vijf dagen), gevolgd door chemotherapie met CAPOX of FOLFOX en TME. De primaire uitkomstmaat was disease related treatment failure (DrTF) omdat een lokaal uitgebreide rectumtumor niet altijd te verwijderen is, en de secundaire uitkomstmaten de algehele overleving (OS), R0-resectie, pathologisch complete respons (pCR), toxiciteit, chirurgische complicaties en kwaliteit van leven na drie jaar.
Uitkomsten
Van de 920 geïncludeerde patiënten startten er 901 met de neoadjuvante behandeling. De belangrijkste preoperatieve graad 3-bijwerkingen die met deze vorm van preoperatieve behandeling vaker voorkwamen bij de experimentele ten opzichte van de standaardbehandeling waren: neurologische toxiciteit (4,3 versus 0,2%), trombo-embolische events (8,5 versus 4,1%) en diarree (17,6 versus 9,3%). Hospers: “Er werd echter geen verschil in chirurgische complicaties gevonden tussen beide behandelgroepen. In beide groepen kon tevens bij 90,5% van de patiënten een R0-resectie uitgevoerd worden.” De pCR-percentages waren wel verschillend, met 28% in de experimentele arm versus 14% in de standaardarm (p<0,001). De DrTF na drie jaar was ook beter in de experimentele arm (30,4%) versus de standaardarm (23,7%, p=0,019). “Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door minder afstandsmetastasen in de experimentele arm na drie jaar (20,0 versus 26,8%, p=0,005).” De driejaars-OS was ongeveer 89% in beide groepen, ook werd er geen duidelijk verschil in kwaliteit van leven gevonden.
Nieuwe standaard
“De korte radiotherapiekuur gevolgd door neoadjuvante chemotherapie en TME bij patiënten met lokaal gevorderd rectumcarcinoom zorgt voor een lagere DrTF, minder afstandsmetastasen en hoger pCR-percentage ten opzichte van de standaardbehandeling en zou daarom voor patiënten met een lokaal uitgebreid rectumcarcinoom als behandeloptie kunnen worden overwogen”, aldus Hospers.
Referenties
1. Hospers G, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl): abstr 4006.
2. Erlandsson J, et al. Lancet Oncol 2017;18:336-46.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Miriam Koopman, internist-oncoloog, UMC Utrecht
De Annual Meeting van de ASCO was dit jaar zeer inspirerend op het gebied van het colorectaal carcinoom (CRC), met belangrijke studies en goede resultaten. We keken bijvoorbeeld erg uit naar de data van de Nederlandse RAPIDO-studie bij patiënten met een lokaal gevorderd rectumcarcinoom.1 Deze studie liet een significant voordeel zien wat betreft de disease related treatment failure (DrTF) voor de onderzoeksarm, waarin patiënten behandeld werden met vijf keer 5 Gy radiotherapie gevolgd door neoadjuvante chemotherapie en vervolgens resectie, ten opzichte van de standaardbehandeling met chemoradiatie gevolgd door resectie. Ook de verschillen in metastasevrije interval en responspercentage waren in het voordeel van de experimentele arm, met bijvoorbeeld een pathologisch complete respons (pCR) bij 28,4% in de experimentele arm versus 14,3% in de standaardarm. Helaas was de algehele overleving (OS) zo goed als gelijk in beide studiearmen. Hier is vooralsnog geen goede verklaring voor en de vraag is of de OS nog gaat veranderen met een langere follow-up. Een van de belangrijkste nadelen van de experimentele arm is dat het chemotherapieschema oxaliplatine bevat, waardoor er meer toxiciteit is, met neuropathie als de vervelendste bijwerking voor patiënten. Ik ben dan ook heel benieuwd of dit regime met kortdurende radiotherapie gevolgd door chemotherapie onze nieuwe standaardbehandeling bij deze groep patiënten gaat worden, of dat we deze behandeling alleen gaan toepassen bij die patiënten bij wie we een specifiek doel nastreven, bijvoorbeeld een goede respons dan wel zo lang mogelijk uitstel van terugkeer van ziekte.
Een van de belangrijkste studies tijdens het congres was de KEYNOTE-177 naar een eerstelijnsbehandeling met pembrolizumab bij patiënten met gemetastaseerd CRC met microsatellietinstabiliteit (MSI-H).2 Ook deze studie liet indrukwekkende resultaten zien wat betreft de primaire uitkomstmaat. De progressievrije overleving (PFS) was 16,5 maanden in de pembrolizumabbehandelarm versus 8,2 maanden in de controlearm met combinatiechemotherapie met daaraan toegevoegd bevacizumab of cetuximab. Een interessante bevinding is dat een deel van de patiënten ook snel progressie laat zien: ongeveer 30% van de patiënten in de immunotherapie-arm heeft progressie van ziekte als beste respons in vergelijking met ongeveer 10% in de controlearm. Het zal een uitdaging worden om na te gaan wie deze patiënten zijn, zodat hen een niet-werkzame behandeling bespaard kan blijven. Ik hoop van harte dat deze studie bijdraagt aan een EMA-goedkeuring van immunotherapie voor patiënten met een MSI-H, gemetastaseerd CRC, die er nu nog niet is, en dat deze behandeling dan ook op korte termijn beschikbaar komt in de dagelijkse praktijk. Het is dan wel essentieel dat bij patiënten met een gemetastaseerd CRC voorafgaand aan de behandeling de MSI-status bepaald wordt. We weten dat dat nog lang niet bij alle patiënten gebeurt, ondanks dat het wel geadviseerd wordt in de richtlijn. Ik zou dan ook willen benadrukken patiënten hierop te testen, zodat ze in aanmerking kunnen komen voor deze veelbelovende behandeling.
Van de BEACON-studie werden de resultaten van een zes maanden langere follow-up gepresenteerd bij patiënten met een BRAFV600E-gemuteerd CRC.3 Hierbij valt op dat de OS in de groep met triplettherapie (encorafenib + binimetinib + cetuximab) versus de groep met doublettherapie (encorafenib + cetuximab) gelijk is (beide 9,3 maanden). Beide armen laten een significant verschil zien ten opzichte van de controlearm (cetuximab + FOLFIRI/irinotecan), waarin een OS van 5,9 maanden gevonden werd. Dit zijn prachtige resultaten voor een groep patiënten die eigenlijk een heel slechte prognose heeft, maar het toevoegen van een MEK-remmer blijkt dus geen meerwaarde te hebben met betrekking tot OS en geeft wel meer toxiciteit. De doublettherapie zou mijns inziens dan ook de nieuwe standaard moeten worden voor de behandeling van patiënten met BRAFV600E-gemuteerd CRC vanaf de tweede lijn.
Voor de kleine groep patiënten met een HER2-positief CRC (ongeveer 5% van de CRC-patiënten) is in de DESTINY-CRC01-studie de respons op het antilichaam-drugconjugaat trastuzumab deruxtecan onderzocht.4 Deze fase 2-studie liet indrukwekkende responsdata zien bij uitgebreid voorbehandelde patiënten, waaronder soms ook al HER2-blokkade. Deze veelbelovende behandeling is nu nog niet beschikbaar in Nederland. Maar met een PFS van zeven maanden bij deze groep flink voorbehandelde patiënten denk ik dat dit middel zeker verder onderzocht moet worden en een plek zal verdienen bij de behandeling van HER2-positieve CRC-patiënten.
Referenties
1. Hospers G, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl): abstr 4006.
2. André T, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl): LBA4.
3. Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl): abstr 4001.
4. Siena S, et al. J Clin Oncol 2020;38 (suppl): abstr 4000.
Congres Up-to-date 2020 vol 5 nummer 2