Met commentaar van dr. Axel Bex, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Een internationale fase 3-studie laat zien dat bij gemetastaseerd niercelcarcinoom behandeling met de angiogeneseremmer sunitinib geen inferieur resultaat geeft wat betreft algehele overleving in vergelijking met nefrectomie gevolgd door sunitinib.“Dankzij dit onderzoek zal veel patiënten met gevorderde nierkanker een chirurgische behandeling, met alle ernstige bijwerkingen, bespaard blijven”, aldus uroloog dr. Arnaud Méjean (Parijs, Frankrijk) tijdens ASCO 2018.
Heeft het verwijderen van een niertumor bij uitgezaaide ziekte nog wel zin met de komst van doelgerichte therapieën tegen nierkanker? Deze vraag was het onderwerp van een internationale fase 3-studie CARMENA (CAncer Renal MEtastatique Nephrectomie Antiangiogéniques) die tegelijkertijd gepubliceerd is in The New England Journal of Medice.1,2Voor deze studie werden patiënten met gemetastaseerd niercelcarcinoom (mRCC) tussen 2009 en 2017 geïncludeerd in 79 centra in Frankrijk, Groot-Brittannië en Noorwegen. Vervolgens werden 450 patiënten gerandomiseerd tussen nefrectomie met na drie tot zes weken een behandeling met de angiogeneseremmer sunitinib of alleen sunitinib. Patiënten voor wie systemische behandeling geen optie was, bijvoorbeeld omdat er slechts sprake was van één uitzaaiing, kwamen niet voor inclusie in aanmerking. De primaire uitkomstmaat van deze studie was algehele overleving.
Arnaud Méjean liet zien dat met een mediane follow-up van 50,9 maanden de mediane overleving in beide groepen vergelijkbaar was: 18,4 maanden zonder chirurgie en 13,9 maanden mét chirurgie (HR 0,89; 95% BI 0,71-1,10). “De progressievrije overleving en het klinische voordeel waren zelfs groter indien alleen behandeld werd met sunitinib, maar deze studie was niet opgezet om na te gaan welke benadering superieur is.”
Nefrectomie wordt tot op heden gezien als de gouden standaard wanneer blijkt dat de nierkanker bij eerste diagnose is uitgezaaid, iets dat wereldwijd speelt bij één op de vijf gevallen van nierkanker. Méjean: “Onze studie laat duidelijk zien dat, nu we beschikken over middelen als sunitinib, chirurgie voor een bepaalde groep nierkankerpatiënten niet langer kan worden beschouwd als de standaardzorg. Het geeft risico op complicaties als bloedverlies, infecties, longembolie en hartproblemen. Omdat de patiënten van de operatie moeten herstellen, vertraagt het bovendien de start van de systemische behandeling met enige weken en sommige patiënten gaan in die periode zo snel achteruit dat systemische behandeling niet langer een optie is.”
Referenties
1. Méjean A, et al. J Clin Oncol 2018;36 (suppl): abstr LBA3.
2. Méjean A, et al. N Engl J Med June 3, 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1803675
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Commentaar dr. Axel Bex, uroloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Bij het juist interpreteren van de resultaten is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de verschillende patiëntengroepen met gemetastaseerd niercelcarcinoom. Het zou verkeerd zijn om te concluderen dat de studie laat zien dat bij alle patiënten met metastasen de primaire tumor in situ behandeld moet worden met medicamenteuze therapie. Bijvoorbeeld bij de groep die bij diagnose weinig metastasen of een enkele metastase heeft, is er geen reden om met systemische therapie te starten en lijkt het verstandiger de metastasen en de primaire tumor te verwijderen. Deze patiënten namen ook niet deel aan de CARMENA-studie en doen het over het algemeen heel goed als de primaire tumor is verwijderd. De deelnemers aan de studie waren allemaal patiënten met een groot aantal metastasen, waardoor er ook een ratio was om te starten met medicamenteuze therapie.
Een ander punt van kritiek is een gevolg van de zeer ruime inclusiecriteria. 43% van de patiënten viel in de MSKCC poor-risicocategorie, en we weten uit retrospectieve onderzoeken dat deze patiënten zo kort leven dat het waarschijnlijk onzinnig is om hen aan een operatie bloot te stellen. Als je deze groep niet meeneemt in de analyse, zie je in de rest van de groep ook geen verschil in overleving. Dit suggereert dat ook bij deze groep eigenlijk geen chirurgie nodig is, maar dat weten we niet zeker, omdat deze analyse onvoldoende statische powerheeft.
Daarnaast zijn er in de sunitinibgroep nog 38 patiënten geweest die een operatie nodig hadden. In de publicatie is te lezen dat dit 17% was van de patiënten, maar of dat ook 17% was van alleen de patiënten met een intermediaterisico, is onbekend. Wel weten we uit de presentatie dat het gemiddeld 11,1 maanden duurt voordat patiënten een nefrectomie nodig hadden, met de eerste operaties ongeveer zeven maanden na de inclusie. Op dat moment waren er nog grofweg 130 patiënten at risk. Dit suggereert dat hoe langer je leeft als patiënt, hoe waarschijnlijker het wordt dat je uiteindelijk een nefrectomie nodig hebt.
De 38 nefrectomieën moet je verder zien als een percentage van ongeveer 140-150 patiënten die na zeven maanden nog in leven zijn. Dat betekent dat ongeveer een kwart van de patiënten toch een nefrectomie nodig had. Niet alleen vanwege acute situaties, maar soms komt het ook voor dat patiënten zo goed reageren dat het zinnig lijkt om de primaire tumor te verwijderen. Dit concept - eerst medicamenteus behandelen en vervolgens opereren - hebben we in de EORTC SURTIME-studie onderzocht. De studie had een te lage poweren is nog niet gepubliceerd, maar toonde wel een overleving van meer dan 32 maanden bij starten met sunitinib, en vervolgens na drie maanden een nefrectomie. Naar mijn mening zeggen de resultaten van de CARMENA- en SURTIME-studies samen dat bij patiënten met een intermediaterisico, en die systemische therapie nodig hebben, je beter niet direct een nefrectomie kunt uitvoeren. Wat de CARMENA-studie echter niet uitsluit, is of het niet toch beter is om na een bepaalde tijd alsnog een nefrectomie te doen, bijvoorbeeld bij patiënten die responderen of patiënten die geen progressie hebben gehad. Desondanks zijn de resultaten wel practice changing, omdat ze laten zien dat het bij een groot deel van de patiënten goed is om niet meteen te opereren. We zijn daarom momenteel bezig om de bevindingen te verwerken in de ESMO- en de EAU-richtlijnen.
Toch zullen de bevindingen uit deze studies waarschijnlijk slechts voor een beperkt aantal patiënten relevant zijn. Sinds het ESMO-congres in 2017 weten we immers dat immuuntherapie waarschijnlijk de eerstelijnsbehandeling wordt. En over het effect van nefrectomie in combinatie met immuuntherapie geven deze studies geen antwoord. Strikt gesproken zou een nieuwe studie op deze vraag antwoord kunnen bieden, maar dit neemt acht tot tien jaar in beslag en gezien de snelle ontwikkelingen is er een grote kans dat de eerstelijnsbehandeling tegen die tijd weer is veranderd.
Praktisch gezien tonen de resultaten van de CARMENA- en de SURTIME-studie echter, ook al is dit niet statistisch hard te maken, voordeel van starten met systemische therapie bij de patiëntengroep waarbij systemische therapie is geïndiceerd, waarschijnlijk ook als dat immuuntherapie is. Vervolgens kan, als patiënten stabiliseren of een mooie respons laten zien, chirurgie alsnog worden overwogen.
Oncologie Up-to-date2018 vol 9 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
