Behandeling van kanker tijdens de zwangerschap heeft, voor zover bekend, in de meeste gevallen geen effect op de ontwikkeling van het kind in de eerste tien jaar daarna, blijkt uit follow-upstudies bij deze kinderen. Een team van twee kinderoncologen, twee kinderfysiotherapeuten, een orthopedagoog en een researchassistent volgt deze kinderen in de speciaal hiervoor opgezette poli in het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie in Utrecht. Meer onderzoek is nodig om ook de latere effecten in beeld te krijgen.
Jaarlijks wordt bij ongeveer 200 aanstaande moeders kanker gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap. Borstkanker is het meest voorkomende kankertype tijdens de zwangerschap. Het geregistreerde aantal van deze vrouwen neemt langzaam toe en de diagnose wordt steeds eerder gesteld, door de komst van de niet-invasieve prenatale test (NIPT), en omdat vrouwen gemiddeld ouder zijn dan in het verleden als ze zwanger worden.
In het verleden werd vaak gekozen voor het vroegtijdig afbreken van de zwangerschap als er kanker werd geconstateerd. Door het opzetten van het International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP), geleid door prof. dr. Frederic Amant (Amsterdam UMC, UZ Leuven en Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam), en de Adviesgroep Kanker in de Zwangerschap (AKZ), gecoördineerd door dr. Christianne Lok (Antoni van Leeuwenhoek), is kankerbehandeling in de zwangerschap echter steeds gebruikelijker geworden. Het wetenschappelijk onderzoek dat internationaal verbonden is aan INCIP heeft laten zien dat kankerbehandeling tijdens de zwangerschap in veel gevallen mogelijk is en veilig is voor het kind.1,2 Wat de effecten kunnen zijn op de ontwikkeling van deze kinderen op de lange termijn (>10 jaar na de geboorte) is echter nog grotendeels onduidelijk.
Kinderoncologen prof. dr. Marry van den Heuvel-Eibrink en dr. Martine van Grotel besloten in 2015, bij de bouw en ontwikkeling van het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie in Utrecht, een nationaal gecentraliseerde poli op te zetten om de fysieke, neuromotorische, neurocognitieve en psychologische uitkomsten van deze in utero aan kanker(-behandeling) blootgestelde kinderen te volgen.
“We realiseerden ons dat wij het enige toekomstige nationale centrum zouden zijn dat de expertise bezit van toxiciteit van kankertherapie bij heel jonge kinderen, inclusief baby’s”, vertelt Van den Heuvel-Eibrink. Gestructureerde zorg en opvolging van de kinderen vindt nu systematisch plaats in de nationale Cancer In Pregnancy offspring-poli van het Prinses Máxima Centrum. “Uit onze poli komen veel gegevens over de mogelijke fysieke en psychologische gevolgen, die nemen we weer mee in de AKZ.” Zowel Van Grotel als Van den Heuvel-Eibrink maakt dan ook deel uit van deze multidisciplinaire adviesgroep, waar behandelaars terecht kunnen voor advies op maat.3 Een bijkomend voordeel van aanmelden van nieuwe vrouwen bij de AKZ is dat de moeders vroeg in beeld zijn, waardoor verwijzing van de families naar deze poli voor opvolging van de kinderen en opvang van het gezin eenvoudig kunnen geschieden.
Zorgpoli
De Cancer In Pregnancy offspring-poli is opgezet als zorgpoli voor alle kinderen en hun gezinnen in Nederland die te maken krijgen met de diagnose kanker in de zwangerschap, en primair ingericht om eventuele toxische effecten bij de kinderen vroeg op te sporen. De kinderen worden op vaste momenten gezien: op de leeftijd van 6, 18 en 36 maanden en vervolgens eens per drie jaar tot aan de leeftijd van 18 jaar. Een vast klein team is verantwoordelijk voor de zorgconsultaties: kinderoncologen Van Grotel en Van den Heuvel-Eibrink, orthopedagoog drs. Evangeline Huis in ’t Veld, psycholoog/researchassistent drs. Sterre Huizer en kinderfysiotherapeuten dr. Emma Verwaaijen en drs. Anouk Kruse. De kinderen doorlopen op de controledag een vast programma, bestaande uit een consultatie met een kinderarts, motorische screening door de kinderfysiotherapeut, aanvullende onderzoeken (zoals een echocardiogram of audiologisch onderzoek, op indicatie) en activiteiten gerelateerd aan wetenschappelijk onderzoek (onder andere neuropsychologische tests en een bezoek aan een orthopedagoog/psycholoog). Bij kinderen van wie de moeder uitgezaaide ziekte had tijdens de zwangerschap worden in het eerste jaar echo’s van de lever verricht. Tot nu toe is daar nooit verspreiding van ziekte waargenomen.
Op de zorgpoli is veel aandacht voor de impact die kanker in de zwangerschap heeft op het kind, de moeder, maar ook op het gehele gezin, en desgewenst kan doorverwezen worden naar gespecialiseerde instanties voor ondersteuning. Speciale aandacht wordt besteed aan de families waar de moeder tijdens of kort na de geboorte overlijdt (15% van de gezinnen).
Wetenschappelijk onderzoek en impact
Alle zorgdata worden, na informed consent, vastgelegd in een database die gekoppeld is aan de internationale INCIP-database. Data uit deze centrale database leveren de uitkomsten voor wetenschappelijk onderzoek. In het kader van wetenschappelijk onderzoek wordt vanaf de leeftijd van 18 maanden een neuropsychologische screening verricht. “Alle neuropsychologische uitkomsten worden gedeeld met de families, en (met informed consent) gebruikt om het veilig gebruik van therapie in de zwangerschap aan te tonen en (toekomstige) ouderparen meer gericht te kunnen informeren over het te verwachten effect van de behandeling op het kind”, vertelt Huis in ’t Veld, die zelf als promovenda betrokken is bij het onderzoek.
De uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek in de eerste tien jaar na de geboorte stellen gerust, zag het onderzoeksteam. De analyses die tot nu toe gedaan zijn bij kinderen van 18 maanden tot negen jaar laten (nog) geen impact zien van antracyclines op het functioneren van het hart. Momenteel worden de twee volgende leeftijdscohorten, leeftijd 12 en 15 jaar, geanalyseerd. “Dit is belangrijk, want we weten vanuit onderzoek bij jonge kinderen met kanker dat antracycline-gerelateerde cardiotoxiciteit met name op veel langere termijn ontstaat”, aldus Van den Heuvel-Eibrink.
Ook op het gebied van neurocognitief functioneren stellen de resultaten gerust. Huis in ’t Veld: “Effecten zoals ontwikkelingsachterstand bij 6- en 9-jarigen waren altijd gerelateerd aan vroeggeboorte en vergelijkbaar met uitkomsten na vroeggeboorte in de normale populatie, en lijken dus los te staan van de behandeling van de moeder. Dit heeft ertoe geleid dat vroeggeboorte nu zo veel mogelijk wordt voorkomen, zelfs als daarvoor meer chemotherapie in de zwangerschap nodig is.”
Daarnaast viel op dat er een impact is in de subgroepen waar de moeder na de geboorte is overleden ten gevolge van kanker, wat in ongeveer 15% van de gevallen gebeurt. “Een concept uit de psychologie is dat stressvolle gebeurtenissen in de eerste, kritische 1.000 dagen van het leven impact kunnen hebben op de ontwikkeling van kinderen. De ‘eerste 1.000 kritische dagen' verwijzen naar onder andere de cruciale periode in de vroege zwangerschap waarin de foetus zich snel ontwikkelt en bijzonder kwetsbaar is voor invloeden van buitenaf, bijvoorbeeld de impact en stress rondom de diagnose kanker tijdens deze zwangerschap. Waar die impact precies zit, is moeilijk te peilen, maar we zien in die subgroepen wel iets gebeuren. Daar willen we vervolgonderzoek naar doen”, vertelt Huis in ‘t Veld.
In het Prinses Máxima Centrum werd, in samenwerking met centra in Tsjechië en België, een mogelijke impact gevonden van intra-uteriene blootstelling aan cisplatine op de gehoorfunctie, al is dit gebaseerd op slechts een kleine groep kinderen. Dit zou toekomstige behandeladviezen voor moeders met bepaalde kankersoorten kunnen beïnvloeden, denken Van den Heuvel-Eibrink en Van Grotel.
Waar staan we nu, en waar gaan we naar toe?
Binnen de INCIP zijn wereldwijd kinderartsen gevraagd om kinderen van moeders met kanker in de zwangerschap te vervolgen. De poli in Nederland is uniek, omdat alle kinderen op één plaats op regelmatige basis protocollair kunnen worden gecontroleerd door een expertiseteam. In de wereldwijde database zijn nu 3.020 moeders opgenomen met een levend geboren kind, waarvan 565 in Nederland. Daarvan zijn er 223 kinderen geregistreerd die tevens deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek.
De poli levert voorlopig bevestiging dat het goed gaat met de kinderen die uit deze zwangerschappen worden geboren. Gegevens van kinderen die de tienertijd en volwassenheid bereiken zijn echter schaars. “De groep boven de 10 jaar is nog klein, dus daar is nog heel weinig over bekend, ook bijvoorbeeld over de invloed op gonadale reserve en toekomstige fertiliteit. Daar gaat nog veel informatie over komen”, verwacht Van den Heuvel-Eibrink. Ook worden er momenteel steeds meer nieuwe soorten middelen toegediend bij moeders tijdens de zwangerschap, waarvan de effecten op de kinderen nog niet bekend zijn. Er is dus nog een lange weg te gaan.
Ervaringen van families
De poli heeft een waardevolle meerwaarde voor ouders en kind. “We krijgen van de families terug dat er een grote behoefte is aan informatie (algemeen en op maat) en aan geruststelling. Tussen de controles door bellen of mailen ouders nog met specifieke vragen die we heel gemakkelijk kunnen beantwoorden, waarmee je ouders van slapeloze nachten afhelpt”, vertelt Huis in ‘t Veld.
Zorgen van ouders zijn begrijpelijk. Kanker tijdens de zwangerschap is erg zeldzaam en heterogeen, en vragen zijn divers. Van den Heuvel-Eibrink: “Het voordeel van een expertisekliniek is dat we vaak een onderbouwd advies kunnen geven. Een mooie spin-off van onze poli is dat vanuit de cliëntengroep inmiddels een peer-supportgroep is opgezet, Stichting STER(k).”4
Referenties
1. Amant F, et al. N Engl J Med 2015;373:1824-34.
2. International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy. Te raadplegen via www.cancerinpregnancy.org
3. Adviesgroep Kanker in de Zwangerschap (AKZ). Te raadplegen via www.nvog.nl/specialismen/oncologie/werkgroepen/adviesgroep-kanker-zwangerschap-akz
4. Stichting STER(k). Te raadplegen via www.stermetk.nl
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
