De publicatie van dr. Ali Afshar-Oromieh en collegae (Heidelberg, Duitsland) over de toepassing van 68Ga-PSMA-PET/CT bij patiënten met terugkerende prostaatkanker is indrukwekkend vanwege het grote aantal geïncludeerde patiënten, maar teleurstellend in de onderzoeksrichtingen die het laat liggen en de conclusies die het niet trekt. Prof. dr. Susanne Osanto (hoogleraar Medische Oncologie, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden), prof. dr. Fred Verzijlbergen (hoogleraar Nucleaire Geneeskunde, Radboudumc te Nijmegen) en dr. Martijn Busstra (uroloog, Erasmus MC te Rotterdam) zijn kritisch.
Sinds de klinische introductie van 68Ga-PSMA-PET/CT is deze imagingmethode snel omarmd. Ze wordt nu beschouwd als een belangrijke verbeterstap voor het lokaliseren van terugkerende prostaatkanker. Ali Afshar-Oromieh et al. verrichtten een retrospectieve analyse van de gegevens van 1.007 patiënten die werden gescand met 68Ga-PSMA-PET/CT (een uur na injectie) tussen januari 2014 en januari 2017, om de plaats van de terugkerende ziekte te detecteren.1 Patiënten met onbehandelde prostaatkanker of patiënten die waren aangewezen voor PSMA-radioligandtherapie werden geëxcludeerd. Tot de mogelijke effecten van verschillende variabelen die werden geëvalueerd behoorden het PSA-gehalte en de PSA-verdubbelingstijd (PSADT), de PSA-snelheid (PSAVel), gleasonscore (GSC, inclusief separate analyse van GSC 7a en 7b), lopende androgeendeprivatietherapie (ADT), de leeftijd van de patiënt en de hoeveelheid geïnjecteerde activiteit.
Bij 79,5% van de patiënten werd ten minste één laesie aangetroffen met karakteristieken die een tumorrecidief van prostaatkanker doen vermoeden. 68Ga-PSMA-PET/CT detecteert tumorlaesies bij een hoog percentage patiënten met terugkerende prostaatkanker. Deze tumordetectie is duidelijk geassocieerd met het PSA-gehalte en de ADT. Slechts een beperkte associatie zonder statistische significantie werd aangetroffen tussen een hogere GSC en een hogere waarschijnlijkheid van een afwijkende PET/CT-scan. Er was geen verband tussen een afwijkende 68Ga-PSMA-PET/CT-scan en de leeftijd van de patiënt, de hoeveelheid geïnjecteerde activiteit, de PSADT of de PSAVel.
Beperkte relevantie
De PSMA-scan heeft in relatie tot prostaatkanker voor de nodige opwinding gezorgd, stelt Susanne Osanto. “Maar misschien toch meer in de nucleaire geneeskunde en de urologie dan in de oncologie”, voegt ze hieraan toe. “We hebben het bij prostaatkanker over een van de meer indolente vormen van kanker, die vooral mannen van gevorderde leeftijd treft. Bij een aantal patiënten zie je dat – als ze al zijn geopereerd of bestraald – een tijd later de PSA-waarde langzaam begint te stijgen. Juist in die fase, als wel al sprake is van een PSA-stijging maar de PSA-concentratie nog niet heel hoog is, kan de PSMA-scan meerwaarde hebben boven de choline-PET-scan om te bepalen of een lokale behandeling nog mogelijk is of dat er reeds sprake is van uitgebreide metastasering, waarbij lokale behandeling geen zin meer heeft. Het is in dit stadium veelal de uroloog bij wie de patiënt onder behandeling is. De oncoloog komt in het algemeen pas in beeld als de patiënt een zware tumorload heeft en er metastasen op afstand zijn. Die metastasen zien we dan op andersoortige scans ook wel. Daarom is de PSMA-scan voor de dagelijkse praktijk van de oncoloog nog niet zo waardevol.”
Als oncoloog heeft zij niet zoveel aan de bevindingen uit de publicatie van Afshar-Oromieh. “Voor de klinische praktijk in algemene zin is de waarde van dit onderzoek heel beperkt”, zegt Osanto. “Het is een retrospectief onderzoek dat geen inzicht biedt in het aantal fout-negatieve scans en ook geen verdere informatie geeft over de patiënten die negatief waren op de PSMA-scan. Hadden die patiënten wel een positieve choline-PET-scan? Waren met een andere beeldvormende techniek wel tumorlokalisaties detecteerbaar? Die informatie ontbreekt. Ook wordt niet duidelijk of het behandelbeleid bij de individuele patiënt anders werd op basis van de uitkomst van de PSMA-scan. Dat die scan voor een deel van de patiënten meerwaarde heeft boven de reguliere beeldvormende diagnostiek wisten we immers al.”
Deel van de ijsberg
Martijn Busstra en Fred Verzijlbergen blijken dezelfde mening toegedaan. “Eigenlijk vertellen de auteurs niets nieuws”, zegt Busstra. “Ze verwijzen zelfs naar hun eerdere publicatie. De belangrijkste reden voor publicatie van dit nieuwe artikel is het grote patiëntenaantal, denk ik. We weten al zoveel over PSMA, dat het heel gevoelig is inderdaad, maar dat het toch nog maar een deel van de ijsberg laat zien. Het jammere is dat het gaat om een gemêleerde patiëntengroep die verder niet wordt uitgesplitst. Waarom is niet ingezoomd op een paar patiëntengroepen? Slechts negentien van de 1.007 patiënten hebben een PSA-gehalte van 0,2-0,5. Had dat dan uitgesplitst, dan had je tenminste een interessante vergelijking gehad.” Verzijlbergen is het hiermee eens. “Als je een patiënt met een recidief na primaire behandeling nog wilt kunnen behandelen, moet de PSA-concentratie onder 0,5 zitten”, zegt hij. “In die situatie is maar de helft van de PSMA-scans positief. Zelfs met de meest geavanceerde technieken lukt het nog niet om een deel van de metastasen op te sporen tijdens de operatie. Het is dan dus niet mogelijk om curatief te behandelen. De volgende vraag zou dan moeten zijn hoe je kunt handelen om het leven van de patiënt te verlengen met behoud van een goede kwaliteit van leven. Daarop weten we nog niet het antwoord, net zo min als dat we harde criteria hebben om te bepalen wanneer wel of niet hormoontherapie moet worden gegeven. Dat heeft nogal invloed op de kwaliteit van leven.”
Vervolgonderzoek nodig
Al met al, stelt Verzijlbergen, moet er goed worden nagedacht over het beleid met betrekking tot de PSMA-scan, om te bepalen wanneer die van waarde is en wanneer behandeling beter kan worden uitgesteld om problemen als incontinentie en impotentie te voorkomen. Busstra kan zich in deze conclusie vinden. “Je hoopt met die PSMA-scan preciezer te kunnen bestralen en dus onnodige bestralingen te voorkomen. In dit licht is het teleurstellend dat de auteurs niet meteen hebben ingezoomd op de patiënten met een lokaal recidief. Je zou willen weten wat er met hen is gebeurd en welk effect dat heeft gehad. Dan zou je beter zicht krijgen op de vraag wat je moet doen bij welke uitslag van die PSMA-scan. Het is toch een dure techniek waar we het over hebben.” Dergelijke onderzoeken – naar de vraag wanneer de scan wel en niet waardevol is – lopen wel in Europa en Australië, stelt Verzijlbergen. “Maar daar hebben deze auteurs helemaal niet naar gekeken.”
In het Erasmus MC is ook onderzoek in voorbereiding. Het doel is om een gerandomiseerde trial te doen met patiënten bij wie na een eerdere behandeling sprake is van een recidief met een nog laag PSA-gehalte. De ene groep moet hierbij de standaardbehandeling ontvangen en de andere een behandeling met gerichte radiotherapie op geleide van de PSMA-scan. Op basis van de resultaten moet een gerichtere behandeling mogelijk worden. “Als we een aantal goede onderzoeken kunnen ontwerpen, kunnen we een belangrijke bijdrage leveren aan de diagnostiek en dus ook de behandeling van prostaatkanker bij patiënten met een recidief na eerdere behandeling”, zegt Verzijlbergen. “De kern hierbij is – gelet op de gevorderde leeftijd van de meeste patiënten – te focussen op de kwaliteit van leven.”
“Als er gedifferentieerder naar patiënten gekeken wordt, zou de PSMA-scan ook voor oncologen relevanter worden”, zegt Osanto, “ook als sprake is van een grote tumorload en metastasen. Daarnaast kan gedifferentieerder kijken naar patiënten met een vroeg stadium van prostaatkanker leiden tot upstaging, met gevolgen voor het behandelbeleid waarbij wij als oncologen meer betrokken kunnen raken. En als laatste kan de koppeling tussen PSMA en een radioligand therapeutisch worden ingezet, waardoor de rol van de oncoloog in de behandeling groter kan worden. Daarom volg ik de ontwikkelingen rondom de PSMA-scan met grote belangstelling.”
Referentie
1. Afshar-Oromieh A, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2017;44:1258-68.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
