NABON publiceert resultaten van de NABON Breast Cancer Audit

6 februari 2019

Voor de zevende keer publiceerde het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON) de resultaten van de NABON Breast Cancer Audit (NBCA), deze keer voor het eerst in een eigen rapport. De NBCA maakt de kwaliteit van zorg voor borstkankerpatiënten in ons land inzichtelijk. De bevindingen voor het jaar 2017 zijn positief: de kwaliteit van borstkankerzorg is van hoog niveau en de variatie tussen ziekenhuizen neemt af. Dr. Marie-Jeanne Vrancken Peeters, voorzitter van de NBCA en chirurg-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek (Amsterdam), bespreekt de uitkomsten.

Over 2017 namen 79 ziekenhuizen deel aan de borstkankeraudit. Zij leverden via het IKNL (61 ziekenhuizen) of zelf via de NBCA-website (achttien ziekenhuizen) gegevens aan van 16.660 patiënten. Bij 14.455 van hen ging het om een invasief carcinoom, 2.205 patiënten hadden ductaal carcinoma in situ (DCIS).

Behoud van de borst
Een van de positieve bevindingen is het percentage patiënten dat een borstsparende behandeling krijgt. “We kunnen bijna 70% van de patiënten borstsparend behandelen”, vertelt Marie-Jeanne Vrancken Peeters. Van de vrouwen met DCIS ondergaat in eerste instantie 72,2% een borstsparende behandeling, na heroperaties komt dat percentage op 69%. Bij invasief carcinoom krijgt 66% als eerste een borstsparende operatie, na heroperaties is 64,2% borstsparend behandeld. Deze percentages variëren niet veel tussen de ziekenhuizen.
Ook de chirurgische prestaties zijn verbeterd. NABON hanteert een grens van maximaal 30% irradicale resecties bij patiënten met DCIS. Dit percentage is landelijk gedaald van 22,8% in 2012 naar 15,8% in 2017. Daarnaast is de variatie tussen ziekenhuizen afgenomen en voldoen steeds meer ziekenhuizen aan de gestelde norm. Voor het invasieve carcinoom ligt het percentage irradicale resecties al jaren onder de 5%.

Vaker neoadjuvante behandeling
Neoadjuvante systemische behandeling wordt steeds gangbaarder. In 2017 kreeg in totaal 19,0% van de patiënten met invasief borstkanker neoadjuvante chemotherapie, 5,5% kreeg neoadjuvante immuno-chemotherapie en 3,3% neoadjuvante hormoontherapie. “We kunnen steeds beter patiënten selecteren die baat kunnen hebben bij neoadjuvante behandeling”, licht Vrancken Peeters toe. “De voordelen zijn dat we vaker een borstsparende operatie kunnen uitvoeren. Mogelijk kun je door neoadjuvante therapie ook vaker okselsparend behandelen.”
Het aantal okselklierdissecties is sowieso flink afgenomen. In 2017 werd bij slechts 6% van de patiënten die een borstsparende operatie ondergingen met een positieve schildwachtklier een okselklierdissectie uitgevoerd. Dat was in 2012 nog 16%. Van de patiënten met invasief borstkanker die na ablatio een positieve schildwachtklier hadden, onderging 20% een okselklierdissectie. In 2012 was dit nog 45%.
“De daling komt onder meer doordat men vaker kiest voor radiotherapie op de lymfeklieren in plaats van dissectie”, verklaart Vrancken Peeters. “Het is goed om te zien dat de resultaten van de Europese AMAROS-studie, die aantoonde dat bestraling van aangedane lymfeklieren even goed werkt als chirurgisch verwijderen, hun weg vinden naar de praktijk. Voor de patiënten betekent dit minder bijwerkingen.”

MDO
Bij de behandeling van borstkanker hebben veel specialisten een rol, onder wie de radioloog, patholoog, chirurg, plastisch chirurg, internist, radiotherapeut en mammaverpleegkundige. Een multidisciplinair overleg (MDO) draagt bij aan betere besluitvorming rondom de behandeling van borstkanker. “In Nederland is het gelukkig heel gebruikelijk om een patiënt multidisciplinair te bespreken. Inmiddels wordt 99% van de patiënten preoperatief besproken in een MDO, en 98% postoperatief”, merkt Vrancken Peeters op. “Vijf jaar geleden waren de percentages al bijna even hoog, en de variatie tussen ziekenhuizen is nog verder afgenomen. We zullen deze indicator daarom afschaffen. Dat biedt weer ruimte voor nieuwe indicatoren waarop nog wel winst te behalen valt.”

Nieuwe indicatoren
Hoe worden nieuwe indicatoren vastgesteld? “Door de wetenschappelijke commissie. Hierin zijn zowel de wetenschappelijke verenigingen van de diverse specialismen als patiëntenvereniging en zorgverzekeraars vertegenwoordigd.”
Een van die nieuwe indicatoren luidt ‘behoud van borstcontour’. “Dat kun je bereiken door borstsparend te opereren, of door de tumor eerst kleiner te maken met neoadjuvante behandeling, of door direct te reconstrueren bij de ablatie”, licht Vrancken Peeters toe. “Het maakt dus niet zoveel uit hoe je het doet, als de patiënt de borstcontour maar behoudt. Dit is typisch een indicator die voortkomt uit een multidisciplinaire denkwijze, daar zijn we erg blij mee.” De indicator ‘behoud van borstcontour’ wordt vanaf heden meegenomen in de NBCA.
Een aantal andere indicatoren is nog in ontwikkeling. “Ten eerste willen we onderzoeken hoe we complicaties beter in beeld kunnen brengen. Na operaties, maar ook bij systemische behandelingen”, vertelt Vrancken Peeters. “Die gegevens zijn nu nog lastig terug te vinden. We willen daarom proberen om het optreden van complicaties af te leiden uit gegevens die al in het ziekenhuisinformatiesysteem worden vastgelegd. Bijvoorbeeld het voorschrijven van antibiotica, of een verlengde opnameduur. Als we meer inzicht in complicaties krijgen, kunnen we patiënten vertellen wat een reële verwachting is per patiëntengroep”, legt ze uit.

Deelname studies
Een andere ontwikkelindicator is deelname aan wetenschappelijk onderzoek. “De BOOG faciliteert een heleboel studies. We willen in de registraties zien hoeveel procent van de patiënten meedoet aan een studie. Maar zo’n indicator is geen waardeoordeel”, benadrukt Vrancken Peeters. “Patiënten beslissen zelf of ze mee willen doen aan een studie, het zou raar zijn om ziekenhuizen daarop aan te spreken. We willen het percentage deelnemers alleen inzichtelijk maken.”
Een derde ontwikkelindicator richt zich op feedback van patiënten, waarmee inzichtelijk moet worden welke kwaliteit van leven de patiënt ervaart. Door deze feedback moet duidelijk worden welke kwaliteit van leven de patiënt ervaart. “Dit is een grote klus, ook voor de patiënten zelf vanwege de lange vragenlijsten”, zegt Vrancken Peeters. “Na veel discussie heeft Zorginstituut Nederland besloten dat we ermee aan de slag zullen gaan.” Patiënten zullen voorafgaand aan de diagnose en drie maanden daarna vragenlijsten invullen. “We gaan in de toekomst ook uitzoeken of we met kortere vragenlijsten hetzelfde kunnen bereiken.”

Publiekssamenvatting
Een laatste streven is het maken van een publiekssamenvatting. “De registratie is van belang voor specialisten, maar we willen die ook presenteren aan de patiënten zelf. Nu doen we dat alleen indirect door overhandiging van het rapport aan de Borstkanker Vereniging Nederland.”
Is het dan de bedoeling dat patiënten hun keuze voor een ziekenhuis laten bepalen door wat ze lezen in de NBCA? “Nee, dat niet”, antwoordt Vrancken Peeters. “Dat kan ook niet, want er staan geen namen van ziekenhuizen vermeld. Bovendien is het onze taak niet om patiënten te laten kiezen of om individuele ziekenhuizen te controleren: wij maken de kwaliteit van de borstkankerzorg inzichtelijk door het presenteren van indicatoren en deze steeds verder te ontwikkelen.”
Maar wat is dan het nut voor patiënten? “Het kan voor patiënten een geruststelling zijn om te zien dat de zorgkwaliteit overal hoog is, dat er bijvoorbeeld overal een MDO is. En het kan aanknopingspunten bieden voor het gesprek met de behandelend arts - bijvoorbeeld over neoadjuvante chemotherapie of een directe reconstructie. Je kunt dan als patiënt zien wat gangbaar is en vragen hoe dit in jouw ziekenhuis gaat. Uiteraard is niet alles bij iedere patiënt mogelijk, voor de individuele behandeling moet de patiënt toch echt in gesprek met zijn of haar behandelaar na het MDO.”

Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 1

 

---