In de N-LVA-studie zal worden onderzocht of lymfoveneuze anastomose, een microchirurgische ingreep waarbij beschadigde lymfebanen worden verbonden met bloedvaten, de kwaliteit van leven van patiënten met kankergerelateerd lymfoedeem kan verbeteren. De studie is een van de onderzoeksprojecten die een subsidie uit de regeling Veelbelovende zorg van Zorginstituut Nederland en ZonMw heeft gekregen. Plastisch chirurg en hoofdonderzoeker dr. Shan Shan Qiu Shao en arts-onderzoeker drs. Yasmine Jonis (beiden Maastricht UMC+) vertellen: “Patiënten zeiden: ‘De kanker was altijd het grootste onderzoeksdoelwit, maar nu richten jullie je eindelijk op het ‘stiefkind’.’”
De subsidieregeling Veelbelovende zorg van Zorginstituut Nederland en ZonMw is bestemd voor relatief dure zorg die effectief lijkt, maar waarvan nog niet voldoende is aangetoond dat deze even effectief is als andere, bestaande behandelingen. Hierdoor kan deze niet uit het basispakket worden vergoed. Binnen de subsidieregeling kunnen wetenschappers nu de effectiviteit en kosteneffectiviteit van deze zorg onderzoeken. Een van de onderzoeken die door de subsidie van start kan gaan, is de N-LVA-studie, waarin wordt onderzocht of lymfoveneuze anastomose (LVA), een microchirurgische ingreep waarbij beschadigde lymfebanen worden verbonden met bloedvaten, de kwaliteit van leven van patiënten met kankergerelateerd lymfoedeem kan verbeteren. Met de toegekende €1,6 miljoen kan niet alleen het onderzoek, maar ook de ingreep zelf de komende zes jaar worden betaald.
Lymfoedeem is een veelvoorkomende complicatie van oncologische therapieën. Het komt vooral voor als gevolg van de behandeling van borst-, prostaat- of gynaecologische tumoren. Bij borstkanker kunnen de lymfeklieren in de oksel na een operatie of bestraling beschadigd raken, waardoor eiwitten en vocht ophopen in de arm. Hierdoor ontstaan pijnlijke zwellingen. De klachten die lymfoedeem met zich meebrengt, leiden vaak tot een lagere kwaliteit van leven. Op dit moment wordt de complicatie conservatief behandeld, wat inhoudt dat de standaardtherapie voor lymfoedeem voornamelijk bestaat uit het langdurig, soms levenslang, gebruik van steunkousen en handmatige lymfedrainage. Met beide methoden wordt het overtollige lymfevocht terug richting het hart verplaatst.
Microchirurgie
Shan Shan Qiu Shao werkt al sinds de oprichting van de lymfepoli in 2016 met patiënten die lymfoedeem ontwikkelden als gevolg van hun kankerbehandeling. Ze specialiseerde zich in de microchirurgie tijdens een fellowship bij het Chang Gung Memoral Hospital in Taiwan. Sinds haar aanstelling in Maastricht verricht zij daar de microchirurgische ingrepen. Qiu Shao heeft samen met arts-onderzoekers Yasmine Jonis en Joost Wolfs al behoorlijk wat ervaring opgedaan met onderzoek naar LVA. Sinds 2018 loopt de door hen opgerichte LYMPH-trial, een multicenter onderzoek waarin LVA wordt vergeleken met conservatieve therapie voor borstkankerpatiënten met kankergerelateerd lymfoedeem.1
“De patiëntinclusiefase van de LYMPH-trial is inmiddels afgerond, ongeveer 80% van de deelnemers heeft het eerste jaar follow-up al achter de rug”, vertelt Qiu Shao. “De eerste resultaten zien er positief uit. In de nieuwe aanvraag wilden we alle patiënten met kankergerelateerd lymfoedeem aan de bovenste of onderste extremiteit kunnen behandelen.”
De ingreep is microchirurgisch, vertelt Qiu Shao. “LVA werd als eerste beschreven door professor Isao Koshima, een Japanse plastisch chirurg. We opereren volgens zijn techniek: we behandelen zoveel lymfevaten als we tegenkomen binnen een incisie. De ingreep duurt gemiddeld zo’n tweeënhalf uur.” Door het microscopische niveau waarop er geopereerd wordt, kunnen alleen gespecialiseerde chirurgen de ingreep uitvoeren. Qiu Shao: “Eigenlijk is dit supermicrochirurgie, een subset van microchirurgie waarin je werkt met vaten die een doorsnee hebben van minder dan 0,7 mm.”
De reden dat LVA nu tot de mogelijke behandelingen voor lymfoedeem behoort, zijn de grote stappen die er de laatste dertig jaar zijn gezet op het gebied van microscopie en chirurgische instrumenten. De wetenschappelijke publicaties over de ingreep beperken zich tot nu toe tot retrospectieve studies en case series. Qiu Shao: “Als wetenschapper is het mijn doel om een zo goed mogelijke studie te leiden naar LVA. Hopelijk kunnen we met dit onderzoek de bewijslast leveren die ervoor nodig is om deze ingreep te vergoeden in het basispakket. Het kan echt verandering brengen in het leven van patiënten.”
Studieverloop
Het project gaat van start in maart 2023 en zal zes jaar lopen. Er zullen in totaal 110 patiënten worden geïncludeerd in de studie, die gaat lopen in het Erasmus MC in Rotterdam, het Radboudumc in Nijmegen en het Maastricht UMC+. Patiënten moeten vroeg-stadium-kankergerelateerd lymfoedeem hebben en al minstens drie maanden conservatief behandeld zijn. Hun lymfevaten moeten in beeld kunnen worden gebracht met een infraroodcamera. Bij zeventig patiënten moet het lymfoedeem gelokaliseerd zijn in de arm, bij de overige veertig in het been. Ook mensen die nog onder behandeling staan voor oligometastasen mogen aan de studie meedoen. Na randomisatie wordt de helft van de patiënten behandeld met een LVA. De controlegroep krijgt een zogeheten sham-operatie. Qiu Shao: “Hierbij krijgen patiënten een lokale verdoving, waarna een kleine incisie wordt gemaakt. De mensen in de controlegroep kunnen na afloop van de twee jaar follow-up alsnog de LVA krijgen.” Deze placebo-operatie, die geen deel uitmaakt van de LYMPH-trial, werd op verzoek van het Zorginstituut toegevoegd om de bewijskracht van het onderzoek nog verder te verhogen.
De kwaliteit van leven, de primaire uitkomstmaat, wordt gemeten met de Lymph-ICF-vragenlijst, die een bereik heeft van 0 tot 100. De hypothese is dat de ingreep leidt tot een verbetering van vijftien punten bij mensen met lymfoedeem in de arm, en twintig punten bij mensen met lymfoedeem in het been. De studiedeelnemers worden twee jaar lang gevolgd. Elke zes maanden keren ze terug voor controlemetingen.
De effectiviteit van de ingreep wordt gekwantificeerd door middel van bio-elektrische impedantie-analyse, een techniek waarbij met behulp van elektrische stromen de lichaamssamenstelling wordt gemeten. “Zo kunnen we op een heel nauwkeurige manier kijken hoe effectief de ingreep is. Het is een mooie nieuwe techniek die we nu in Nederland in deze studie voor het eerst gaan gebruiken,” aldus Jonis. De kosteneffectiviteit van de ingreep zal na één en twee jaar follow-up worden berekend. Jonis: “We nemen alles mee: ook de kosten die patiënten nu hebben doordat ze regelmatig naar de oedeemtherapeut moeten en de hoeveelheid steunkousen die ze nodig hebben.”
Niet zaligmakend
Qiu Shao: “Ik wil niet de indruk geven dat deze operatie een wondermiddel is - het blijft een hersteloperatie. In een arm of been zitten bij een gezond mens twintig tot dertig lymfevaten. Met LVA kunnen we er meestal maximaal vier tot zes herstellen.” De onderzoekers hopen dat de ingreep bij een groot deel van de patiënten leidt tot vermindering van de klachten. Jonis: “Dat is ook de les die we hebben geleerd met de LYMPH-trial: het is belangrijk om aan verwachtingsmanagement te doen. De ingreep is niet zaligmakend, het is een hulpmiddel.”
Desondanks ontving Qiu Shao een aantal e-mails en brieven van patiënten die het nieuws van de toegekende subsidie hadden gelezen. “Ze bedankten ons. Ze zeiden: ‘De kanker was altijd het grootste onderzoeksdoelwit, maar nu richten jullie je eindelijk op het ‘stiefkind’.’ Het was mooi om te zien hoe blij ze waren met de toekenning van subsidiegeld aan de consequenties van een kankerbehandeling.”
Referentie
1. Microsurgical Treatment of Breast Cancer-related Lymphedema by Lymphaticovenous Anastomosis. Te raadplegen via clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02790021
Dr. Nina Wubben, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
