Hoewel jaarlijkse screening met mammografie wordt aanbevolen voor vrouwen met een familiair risico op borstkanker, blijkt deze methode onvoldoende sensitief voor vroegdiagnostiek. Uit de FaMRIsc-studie blijkt dat screening met MRI borsttumoren in een eerder stadium kan ontdekken dan screening met mammografie. Daarnaast blijkt MRI ondanks de hoge kosten en het percentage fout-positieve bevindingen een kosteneffectieve screeningsmethode bij vrouwen met een familiair risico op borstkanker. Prof. dr. Emiel Rutgers, oncologisch chirurg bij het Antoni Van Leeuwenhoek te Amsterdam, deelt zijn visie op het huidige beleid van screening op borstkanker en de rol van MRI als screeningsmethode.
Bij ongeveer 15% van de vrouwen met borstkanker is er sprake van een familiaire vorm waarbij geen onderliggende erfelijke genetische mutatie voor borstkanker kan worden aangetoond.1 De eerste- en tweedegraads vrouwelijke familieleden van deze patiënten lopen een verhoogd risico om borstkanker te ontwikkelen op relatief jonge leeftijd.2 Om deze reden is het voor hen aanbevolen om screening op borstkanker te starten op jongere leeftijd dan bij vrouwen zonder verhoogd risico. Het is echter onduidelijk wat de beste screeningsstrategie is voor vrouwen met een familiaire aanleg voor borstkanker.
Voor deze groep adviseert de Nederlandse richtlijn om vrouwen met een matig verhoogd risico (20-30% life time risk) tussen hun 40e en 50e levensjaar jaarlijks te screenen met mammografie, eventueel in combinatie met klinisch onderzoek, en vervolgens volgens het bevolkingsonderzoek.3 Vrouwen met een sterk verhoogd risico (>30% life time risk) dienen vanaf hun 35e levensjaar jaarlijks te worden gescreend met mammografie en klinisch onderzoek. MRI is met name geïndiceerd voor vrouwen met een BRCA1/2-mutatie en echografie wordt aanbevolen als andere vormen van screening geen optie zijn.
Emiel Rutgers: “Het doel van screening is om de mortaliteit als gevolg van gemetastaseerde borstkanker te verminderen door vroegtijdige diagnostiek. De winst van screening is dus vooral te behalen bij patiënten met hoog-proliferatieve borsttumoren waar een klein verschil in tumorgrootte veel effect heeft op het risico op metastasen. Veel screeningsstrategieën, zoals zelfonderzoek en echografie, zijn onvoldoende sensitief voor vroegdiagnostiek en leiden uiteindelijk niet tot een verminderd sterfterisico bij borstkanker. Ook blijkt klinisch onderzoek door een verpleegkundig specialist niet te leiden tot een eerdere diagnose van borstkanker en kan het zelfs medisch gedrag induceren waardoor het aantal onnodige biopten toeneemt. Hoewel met mammografie bij een deel van de vrouwen borstkanker vroegtijdig kan worden ontdekt, is het met name bij vrouwen met een hoge dichtheid van het borstweefsel niet sensitief. Deze vrouwen hebben ook nog eens een verhoogd risico op het ontwikkelen van borstkanker en zijn meer gebaat bij screening met MRI.”
FaMRIsc-studie
Niet-gerandomiseerde studies lieten eerder zien dat de toevoeging van MRI aan mammografie de sensitiviteit voor het opsporen van borstkanker bij vrouwen met een verhoogd risico verbetert. De effectiviteit van MRI in vergelijking met mammografie als screeningsmethode was echter onduidelijk.
Daarom onderzocht de Nederlandse, gerandomiseerde FaMRIsc-studie, opgezet en geleid door dr. Madeleine Tilanus-Linthorst (Erasmus MC, Rotterdam), recentelijk de effectiviteit van screening met MRI versus mammografie bij vrouwen in de leeftijd van 30-55 jaar met een verhoogd risico op borstkanker door familiaire predispositie. Hiervoor werden 1.355 vrouwen 1:1 gerandomiseerd naar jaarlijkse screening met MRI en klinisch borstonderzoek plus om het jaar mammografie, dan wel jaarlijkse screening met mammografie plus klinisch onderzoek.
Uit de resultaten bleek dat er significant meer borsttumoren werden gevonden met MRI dan met mammografie (40 versus 15; p=0,0017).4 In vergelijking met de mammografiearm (n=8), waren invasieve borsttumoren in de MRI-arm (n=24) gemiddeld significant kleiner (9 mm versus 17 mm; p=0,010) en minder vaak geassocieerd met positieve lymfeklieren (17% versus 63%; p=0,023). Daarnaast werden tumoren vaker in een eerder stadium ontdekt met MRI dan met mammografie. Het nadeel van MRI vergeleken met mammografie was het hogere percentage fout-positieve bevindingen. Daarnaast is MRI duurder dan mammografie.
Om de kosteneffectiviteit van verschillende screeningsstrategieën te berekenen, werd op basis van onder andere de resultaten van de FaMRIsc-studie een microsimulatiemodel opgesteld. Uit de resultaten van het model bleek de kosteneffectiefste screeningsstrategie te bestaan uit MRI eens in de 1,5 jaar bij vrouwen in de leeftijd van 35-60 jaar, gevolgd door het bevolkingsonderzoek.5 In deze leeftijdscategorie werden bijna vergelijkbare resultaten gezien van screening met MRI het ene jaar en met mammografie het andere jaar, gevolgd door het bevolkingsonderzoek van het 60e tot 75e levensjaar.
“Op basis van de gunstige resultaten van screening met MRI hebben we binnen het Antoni van Leeuwenhoek de afspraak gemaakt dat we vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker elke 1,5 jaar screenen met MRI. Mijn verwachting is dat in de toekomst ook de landelijke richtlijn voor screening bij vrouwen met een hoog familiair risico op borstkanker zal worden aangepast”, aldus Rutgers.
Gepersonaliseerde screening
Als lid van de adviesraad bevolkingsonderzoek borstkanker van het RIVM pleit Rutgers voor gepersonaliseerde borstkankerscreening in de algemene populatie. Volgens hem moet de screeningsstrategie op grond van het individuele risicoprofiel worden bepaald. “Het screenen van vrouwen ongeacht het risico op borstkanker leidt tot veel fout-positieve bevindingen waardoor onnodige bezorgdheid ontstaat. We zouden screening veel meer moeten afstemmen op het individuele risicoprofiel dat samen met de huisarts kan worden opgesteld op basis van verschillende factoren, zoals leeftijd, familieanamnese, leeftijd bij de geboorte van kinderen en dichtheid van de borsten. Dit kan door middel van een algoritme dat de beste screeningsstrategie bepaalt op basis van het risicoprofiel.
In de praktijk blijkt de implementatie van gepersonaliseerde screening echter wel een uitdaging te zijn. Er moet bijvoorbeeld een gevalideerd risicomodel beschikbaar komen, consensus zijn over wanneer en welke screeningsmethode bij welk risico wordt toegepast en de wet moet worden aangepast. Dat laatste is de grootste uitdaging, aangezien de Gezondheidsraad met een nieuw beleid moet instemmen.
De implementatie van screening met MRI voor vrouwen met een hoge dichtheid van het borstweefsel staat bijvoorbeeld al jaren ter discussie vanwege de hoge kosten en grote kans op fout-positieve bevindingen. Dit zijn inderdaad keerzijden van MRI, met name omdat een aanzienlijk deel van de populatie baat zal hebben bij MRI. Ongeveer 7-9% van de vrouwen heeft namelijk een verhoogde kans op borstkanker door een hoge dichtheid van het borstweefsel. Aan de andere kant is er geen beter alternatief voor deze vrouwen en is het niet zinvol om te blijven screenen met mammografie. MRI is met name een uitkomst voor vrouwen met een familiair risico die daar bezorgd over zijn. Zij nemen het hogere risico op een fout-positieve bevinding voor lief.”
Referenties
1. Margolin S, et al. Fam Cancer 2006;5:309-21.
2. Brandt A, et al. Br J Cancer 2010;102:42-7.
3. Richtlijn Borstkanker. Te raadplegen via richtlijnendatabase.nl/richtlijn/borstkanker
4. Saadatmand S, et al. Lancet Oncol 2019;20:1136-47.
5. Geuzinge HA, et al. JAMA Oncol 2020;6:1381-9.
Carmen Paus, MSc, medical writer
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
