Sinds september 2018 is het beroep van verpleegkundig specialist officieel erkend in de Wet BIG. Afgaande op die wet mogen leden van deze beroepsgroep zelfstandig UR-geneesmiddelen voorschrijven. Volgens de Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica gaat dat echter niet op voor oncolytica. Die veldnorm dient aangepast te worden, vindt Sylvia Verhage, MANP, voorzitter van het netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie (VSO). Daarvoor is instemming van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) nodig. Juist deze partij was drie jaar geleden tegen het voorschrijven van oncolytica door verpleegkundig specialisten, met als belangrijkste argument de juridische onduidelijkheid omtrent de verantwoordelijkheden bij het voorschrijven. De discussie werd daarmee beëindigd. Tijdens het VSO Voorjaarssymposium 2019 kwam het onderwerp echter weer ter tafel. Onder leiding van drs. Tom van ’t Hek debatteerden vertegenwoordigers van verschillende organisaties over ‘Voorschrijven oncolytica; door wie?!’
De huidige NVMO-voorzitter dr. Haiko Bloemendal, tevens lid van het dagelijks bestuur van SONCOS, gaf het standpunt van de NVMO weer: “Destijds hebben wij ‘nee’ gezegd tegen het voorschrijven van oncolytica door verpleegkundig specialisten. Dat was vooral op basis van juridische en opleidingstechnische aspecten. Als niet kan worden aangetoond dat de zaken nu anders liggen, is de NVMO nog steeds geen voorstander.”
Afspraken binnen organisatie
Niet alle NVMO-leden staan achter de afwijzing. Een deel van hen vindt dat verpleegkundig specialisten wel degelijk cytostatica kunnen voorschrijven, mits er goede lokale afspraken worden gemaakt. Een van hen is dr. Ferry Eskens, internist-oncoloog in het Erasmus MC Kanker Instituut in Rotterdam en lid van de commissie Kwaliteit van de NVMO. Drie jaar geleden was hij lid van het NVMO-bestuur dat het idee verwierp. “Er was toen inderdaad een aantal beperkingen, waardoor onduidelijk was of verpleegkundig specialisten oncolytica konden voorschrijven. Ondertussen zijn in ons instituut verschillende verpleegkundig specialisten opgeleid, van wie we de positie buitengewoon goed hebben geborgd. Dat heeft mij doen inzien dat verpleegkundig specialisten prima oncolytica kunnen voorschrijven. Als er duidelijke werkafspraken en een optimale interactie tussen de verpleegkundig specialist en de arts zijn, kan een veilige en goed werkbare situatie ontstaan.”
Hoe lokale afspraken eruit kunnen zien vertelt Mandy van Rosmalen, MSc, verpleegkundig specialist op Eskens’ afdeling: “Op papier is vastgelegd binnen welke deskundigheid een verpleegkundig specialist werkt. Binnen die deskundigheid kan een verpleegkundig specialist medicatie voorschrijven. Het is dus niet per afzonderlijk medicijn vastgelegd, maar wel afgebakend. In mijn geval kan ik alle medicijnen voorschrijven die van toepassing zijn bij de behandeling van mammacarcinoom. Door de behandeling voor en na te bespreken met de medisch specialist, borgen we de kwaliteit van de behandeling.”
Indicatie en uitvoering
Ook dr. Hans Pruijt, voorzitter Oncologie Commissie en internist-oncoloog-hematoloog in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch, is van mening dat een verpleegkundig specialist prima zelfstandig kan voorschrijven. Hij benadrukt daarbij dat er een onderscheid dient te worden gemaakt tussen indiceren en voorschrijven. “Vaak wordt een behandelplan in een MDO gemaakt, waarbij de internist-oncoloog de indicatie stelt. Daarna is het een deel uitvoering, waar het voorschrijven van de medicatie onder valt. Het is dan belangrijk om te bepalen wat de patiënt aan kan aan medicijnen. Verpleegkundig specialisten zijn opgeleid om daar goed naar te kijken. Wat mij betreft is er dus geen enkel bezwaar dat zij de recepten zelf ondertekenen, zolang ze dat maar binnen hun eigen deskundigheid doen.”
Vinkt de arts nog af?
Tom van ’t Hek vraagt Eskens en Pruijt of de handtekening van een verpleegkundig specialist op een recept inderdaad voldoende is of dat zij toch nog ergens een vinkje moeten zetten om het recept definitief goed te keuren. In Rotterdam is dat niet zo, in ’s-Hertogenbosch wel. Pruijt: “We hebben dat juridisch nog niet goed vastgelegd. Dat betekent dat recepten van oncolytica nog door een arts moeten worden ondertekend.”
Van ‘t Hek vraagt de toehoorders hoe het in hun ziekenhuis is geregeld. Een deelnemer vertelt: “Ik schrijf veel voor en dat is ook praktisch, want anders ben je veel tijd kwijt met het zoeken naar een arts die tijd heeft een recept uit te schrijven. Daar is bij ons echter wel een ingewikkelde constructie voor met extra faxen naar de apotheek, omdat uiteindelijk een handtekening van een arts nodig is. Dat levert veel extra werk op. Dat het niet beter geregeld is, komt doordat niet alle specialisten in de maatschap hetzelfde denken over voorschrijven door verpleegkundig specialisten.”
Eskens vindt het zorgwekkend dat zelfs binnen een maatschap verschillende visies zijn. “Als NVMO kunnen wij daar een duidelijk kader voor schetsen, waar verpleegkundig specialisten oncologie op kunnen terugvallen.”
Wie is verantwoordelijk als het misgaat?
Van ’t Hek vraagt Bloemendal of de NVMO met deze geluiden iets kan. Bloemendal: “De vraag waar de NVMO mee zit is: wie is juridisch verantwoordelijk voor de prescriptie en wie moet er bij een klacht voor het tuchtcollege verschijnen als er bij het voorschrijven van oncolytica door een verpleegkundig specialist iets misgaat? Daar moeten we een klip en klaar antwoord op hebben en dat is tot nu toe niet mogelijk gebleken.”
Volgens drs. Jaap Kappert, beleidsmedewerker V&VN VS, is de verpleegkundig specialist in die situaties verantwoordelijk. “Die heeft namelijk dezelfde tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid als alle andere beroepsgroepen in de Wet BIG. Aangezien een verpleegkundig specialist ook een zelfstandige bevoegdheid heeft voor het voorschrijven van UR-geneesmiddelen, is deze ook hierin verantwoordelijk voor het eigen handelen. Komt er een klacht als een verpleegkundig specialist een recept verkeerd heeft uitgeschreven, dan komt hij en niet de arts voor de tuchtrechter. Het is overigens wel belangrijk om goede afspraken over het voorschrijven van oncolytica te maken en deze vast te leggen, zodat voor alle betrokkenen duidelijk is wie wat voorschrijft.”
Voorschrijven oncolytica een complexe handeling?
Dr. Mirjam Crul, ziekenhuisapotheker in het Amsterdam UMC, locatie VUmc en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZA), is niet overtuigd van voldoende heldere verantwoordelijkheden. “Cytostatica worden in tegenstelling tot veel andere medicijnen op patiëntspecifieke kenmerken gedoseerd. Daarbij zijn de nier- en leverfunctie belangrijk en is de therapeutische breedte vaak beperkt. Vanuit de NVZA zien wij chemotherapie dan ook als een complexe handeling. Kijk je naar het uitvoeringbesluit, oftewel de Regeling zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten, dan staat daarin dat verpleegkundig specialisten handelingen mogen doen van een beperkte complexiteit. Daarom maken wij ons zorgen over het uitschrijven van recepten door deze beroepsgroep. Als apothekers zijn wij immers ook aansprakelijk als er iets misgaat, omdat wij de recepten dienen te controleren. Daarbij komt dat volgens de toezichtkaders van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) het recept moet zijn ondertekend door een medisch specialist. In het landelijke document Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica staat namelijk dat de voorschrijver van cytostatica een bekwaam medisch specialist moet zijn. Tijdens een visitatie van de IGJ moet je dat als apotheker dus kunnen aantonen.”
Fit genoeg voor chemotherapie
Overigens meent Crul dat er ook wat valt te zeggen voor het ondertekenen van recepten voor vervolgkuren door verpleegkundig specialisten. “De beslissing of iemand fit genoeg is om een chemokuur te ondergaan, kan naar mijn idee alleen genomen worden door iemand die de patiënt daadwerkelijk ziet. Die ziet hoe een patiënt de spreekkamer binnenkomt en krijgt te horen of die patiënt vermoeid is of tintelende vingers heeft. Als de verpleegkundig specialist de patiënt ziet, dan zou die ook de beslissing moeten nemen. Er zijn apothekers die het aandurven dat alleen een verpleegkundig specialist ondertekent, maar lang niet allemaal”, aldus Crul. Zij geeft aan dat een kader waar de verschillende koepels een handtekening onder kunnen zetten voor meer overeenstemming binnen de NVZA zou kunnen zorgen. De NVMO zou daar een belangrijke rol in kunnen spelen.
Conclusie
Van ’t Hek proeft uit de hele discussie: “Iedereen wil wel dat verpleegkundig specialisten oncolytica mogen voorschrijven, maar de juridische kant is nog lastig.” Bloemendal: “Ik ben er absoluut voor dat we het gaan regelen. De NVMO heeft daar een duidelijke stem in. Echter, als NVMO hebben we een juridisch sluitend document nodig, waar zowel de IGJ als de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen achter staat, voordat wij ermee kunnen instemmen.”
De discussie is in ieder geval weer hervat en krijgt binnenkort een vervolg, waarbij de voorzitters van het netwerk VSO en de NVMO, respectievelijk Verhage en Bloemendal, met elkaar in gesprek gaan om verdere afspraken te maken.
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
