Bijwerkingen van bestraling en prostatectomie drukken de kwaliteit van leven bij mannen met prostaatkanker. Vijf centra, waaronder het Radboudumc te Nijmegen, gaan in een gerandomiseerde studie onderzoeken of focale therapie voor deze patiënten een goed alternatief is. Zorginstituut Nederland en ZonMw hebben vanuit het programma ‘Veelbelovende zorg’ hiervoor 3,8 miljoen euro subsidie toegekend. Klinisch epidemioloog prof. dr. Maroeska Rovers, uroloog dr. Michiel Sedelaar en hoogleraar Beeldgestuurde Oncologische Interventies prof. dr. Jurgen Fütterer lichten het onderzoek toe.
Bijna 15.000 mannen krijgen in Nederland jaarlijks de diagnose prostaatkanker. Van hen is ongeveer 90% 60 jaar of ouder. Een deel van deze mannen komt in aanmerking voor curatieve behandeling in de vorm van prostatectomie of bestraling. Deze behandelingen hebben bijwerkingen, waarvan incontinentie, erectiele disfunctie en mictieproblemen het meest op de voorgrond staan.
Langgekoesterde wens
In het Radboudumc vindt al ruim tien jaar onderzoek plaats naar focale therapie. Deze behandeling geeft in de praktijk aanzienlijk minder bijwerkingen, maar wordt nog niet vergoed. Een eis voor vergoeding is een gerandomiseerd onderzoek waaruit blijkt dat focale therapie qua oncologische effectiviteit niet minder is dan de standaardbehandeling en daadwerkelijk leidt tot minder bijwerkingen en een hogere levenskwaliteit. Het Radboudumc gaat dit onderzoek doen samen met vier andere centra in Nederland: het Amsterdam UMC, HIFU-centrum Etten-Leur, het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en Isala te Zwolle. Het onderzoek start in het najaar van 2023. “Hiermee gaat een langgekoesterde wens van patiënten en behandelaars in vervulling”, zegt Maroeska Rovers.
Incontinentie
Michiel Sedelaar ziet als uroloog veel bijwerkingen. “Na een prostaatoperatie kan incontinentie optreden, meestal stressincontinentie. Dat gebeurt bij 2-10%. Na een bestraling zie je dit zelden. Wel kan na bestralen urge-incontinentie optreden bij ongeveer 14%. Dat komt door het meebestralen van een deel van de blaas. Ook de endeldarm kan beschadigd worden, wat bij ongeveer 15% van de patiënten gebeurt; frequente ontlasting, soms met bloed en/of slijm kunnen het gevolg zijn. Bij bestraling worden erecties over het algemeen niet direct gehinderd. Wel kunnen ze in de loop van de tijd wat minder worden door littekenvorming na de bestraling.”
Zenuwsparend
Bij prostaatverwijdering is er daarentegen een aanzienlijke kans op erectieproblemen, vertelt Sedelaar. “Een zeer belangrijke factor hierbij is of zenuwsparend opereren mogelijk is. Aan weerskanten van de prostaat zitten neurovasculaire bundels die belangrijk zijn voor erecties. Is de tumor beperkt tot de prostaat, binnen het kapsel, en geeft laten zitten van de neurovasculaire bundels oncologisch weinig risico’s, dan proberen we zenuwsparend te opereren. Stel dat een relatief jonge man zenuwsparend wordt geopereerd, die prima erecties had, dan nog is het risico op minder of geen erecties na de operatie 20-30%. Kun je maar eenzijdig zenuwsparend of zelfs niet zenuwsparend opereren, dan stijgt dit risico tot 40-60%.”
Zijn deze bijwerkingen permanent of is er in de loop van de tijd nog verbetering te verwachten? ”Incontinentie kan verbeteren of zelfs helemaal onder controle komen met bekkenbodemfysiotherapie. Zijn er langer dan één jaar na de operatie nog steeds zeer hinderlijke klachten, dan zijn aanvullende operaties mogelijk. Erectiestoornissen kunnen tot ongeveer twee jaar na de operatie verbeteren, maar vaak is de schade permanent. Medicatie kan soms helpen”, vertelt Sedelaar.
Focale therapie
Inmiddels is in het Radboudumc en ook in andere centra in binnen- en buitenland ruime ervaring opgedaan met focale therapie. “Er zijn verschillende typen focale therapie, zoals cryotherapie, focale laserablatie en high intensity focused ultrasound (HIFU). Een andere methode is een nanoknife: er worden minstens twee naaldjes in de prostaat geplaatst, rond de tumor. Daartussen gaat een stroompje lopen, waardoor de tumorcellen verschrompelen. Dit gebeurt op geleide van beeldvorming”, legt Jurgen Fütterer uit.
“Focale therapie leidt één tot twee jaar na de behandeling bij ongeveer 1% van de patiënten tot incontinentie, bij minder dan 20% tot erectiele disfunctie en bij minder dan 1% tot endeldarmklachten, zoals fistels. Aanzienlijk lagere percentages dan de standaardbehandeling. Daarbij komt dat de impact van focale therapie op het dagelijks leven een stuk minder is. Voor bestralingen moet je een aantal keren terug naar het ziekenhuis en na een prostaatverwijdering ben je wekenlang uit de running. Na focale therapie echter kun je snel weer deelnemen aan het dagelijks leven.”
Systematische literatuurreview
Deze nieuwe behandeling lijkt dus veel gunstiger voor de kwaliteit van leven dan de standaardbehandeling. “Patiënten vragen daarom al sinds een aantal jaren naar focale therapie”, zegt Rovers. “Het probleem is echter dat het niet wordt vergoed. Om aan te tonen dat de kwaliteit van leven daadwerkelijk verbetert, is gerandomiseerd onderzoek nodig. Er is al wel veel onderzoek gedaan, maar dat is van onvoldoende kwaliteit. Tegelijkertijd moeten we ook aan kunnen tonen dat de oncologische effectiviteit van focale therapie non-inferieur is ten opzichte van de standaardtherapie. Dit is lastig, omdat de vijf- en tienjaarsoverleving bij prostaatkanker goed zijn. Met een systematische literatuurstudie hebben we voor Zorginstituut Nederland aangetoond dat er meer bewijs van hoge kwaliteit nodig is voordat focale therapie beschikbaar kan komen als standaardbehandeling.”1
Patiëntenselectie
Een bottleneck is dat de patiëntenpopulatie die baat zal hebben bij focale therapie kleiner is dan de huidige groep mannen die in aanmerking komen voor bestraling of prostatectomie; een strikte patiëntenselectie is nodig om de oncologische effectiviteit goed te kunnen bepalen. Sedelaar legt dit uit. “Er is een grote kans dat de kanker multifocaal aanwezig is in de prostaat. Soms is de tumor niet direct vindbaar. Doordat we bij focale therapie de best zichtbare laesie behandelen en maar 10-15% van de prostaat behandelen - om de functionele uitkomsten zo goed mogelijk te houden - kan de kanker terugkeren en een tweede focale behandeling nodig zijn. Ook kan het advies zijn om alsnog bestraling of prostatectomie uit te voeren. Cruciaal bij focale behandeling is dus de selectie van de juiste patiënten: met een eenzijdige tumor van beperkte grootte, niet groeiend buiten het prostaatkapsel, geen ingroei in zaadblaasjes en van beperkte agressiviteit. Een voorzichtige schatting is dat 45% van de mannen met nieuwe intermediair-risico prostaatkanker in aanmerking komt voor focale behandeling.”
Hypothese
De studie zal 356 patiënten includeren. “Deze worden gerandomiseerd in twee groepen: 178 patiënten die de standaardbehandeling krijgen, bestaande uit prostatectomie of bestraling, en 178 patiënten die focale therapie krijgen, die per centrum kan verschillen. De studie gaat in totaal zes jaar duren, inclusief een follow-up van 38 maanden en data-analyse”, vertelt Rovers. “Daarna zal het Zorginstituut een advies uitbrengen over vergoeding. De hypothese is dat focale therapie bij de selecte groep patiënten non-inferieur is ten opzichte van de standaardbehandeling qua oncologische effectiviteit. Daarnaast verwachten we dat de bijwerkingen significant minder en de kwaliteit van leven significant beter zullen zijn.”
Referentie
1. Hopstaken JS, et al. Eur Urol 2022;81:5-33.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
