Dankzij de MARI-procedure kan een okselklierdissectie veel vrouwen met positieve okselklieren bij mammacarcinoom bespaard blijven. Borstkankerchirurg dr. Marie-Jeanne Vrancken Peeters vertelt over de mede door haar ontwikkelde methode, die in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam geleid heeft tot 80% minder okselklierdissecties.
Bij mammacarcinoom is het van oudsher gebruikelijk om positieve okselklieren chirurgisch te verwijderen. De effectiviteit van de systemische behandeling (chemotherapie en targeted therapie), met name bij HER-positieve tumoren, is echter in de loop van de tijd enorm toegenomen. “We hebben het over 70% pathologisch complete respons bij dit specifieke type tumor. We weten dit omdat de systemische therapie steeds vaker voorafgaand aan de operatie wordt gegeven, neoadjuvant dus”, vertelt Marie-Jeanne Vrancken Peeters. “Een okselklierdissectie bij deze patiënten is zonde: dat geeft morbiditeit terwijl de ingreep de prognose niet verbetert. Sommige van deze patiënten kun je beter bestralen op de okselklieren, dat werkt even goed en heeft minder morbiditeit. Bij andere patiënten zou je überhaupt niets met de klieren hoeven doen.”
Gemarkeerde klier als graadmeter
Hoe kun je betrouwbaar díe patiënten selecteren bij wie het veilig is om de oksel minder behandeling te geven? “De schildwachtklierprocedure blijkt niet bij alle patiënten even geschikt en is afhankelijk van het aantal aanwezige schildwachtklieren. Als er maar één schildwachtklier te zien is, bedraagt het fout-negatieve percentage 25-30%. Pas bij drie of meer verwijderde schildwachtklieren is het fout-negatieve percentage lager dan 10%.”1,2
Samen met dr. Marieke Straver ontwikkelde Vrancken Peeters daarom een nieuwe methode. Het concept achter de MARI-methode (marking of the axilla with radioactive iodine seeds) is simpel, maar elegant: een van de positieve klieren wordt gemarkeerd met een radioactief jodiumzaadje vóór de start van de neoadjuvante therapie. Deze klier fungeert vervolgens als graadmeter voor de respons van de overige klieren, vanuit de aanname: als de chemotherapie daar effectief is geweest, dan geldt dat hoogstwaarschijnlijk ook voor de andere klieren.3
Verfijnd met PET-scans
Vrancken Peeters legt uit hoe de procedure in zijn werk gaat. “Als een patiënt positieve okselklieren blijkt te hebben bij palpatie of met echografie, die bevestigd worden door pathologisch onderzoek, dan markeren we een van de positieve klieren met een jodiumzaadje. Na de neoadjuvante chemotherapie verwijdert de chirurg alleen deze gemarkeerde klier en laat die onderzoeken op maligniteit.”
Het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) onderzocht de nieuwe methodiek in een groep van 100 patiënten, bij wie voor studiedoeleinden nog wel alle okselklieren werden verwijderd. “We vonden een fout-negatief percentage van 7%”, aldus Vrancken Peeters.4 In de laatste jaren is de methodiek verfijnd door het toevoegen van een PET-scan voor het stageren van de oksel voorafgaand aan de chemotherapie. “Sinds 2010 gebruiken we de PET-scan als gouden standaard voor de stagering van oksel en de rest van het lichaam voorafgaand aan de chemotherapie”, licht Vrancken Peeters toe.
Klinische toepassing MARI-procedure
Sinds 2014 past het AVL de MARI-procedure als volgt toe in de kliniek. Had de patiënte vóór aanvang van de chemotherapie maximaal drie aangedane klieren, gedetecteerd met een PET-scan, en is de gemarkeerde klier na de chemotherapie schoon, dan hoeft er wat betreft de okselklieren geen verdere actie ondernomen te worden. Als er in de gemarkeerde klier nog wel maligniteit blijkt te resteren, maar het aantal aangedane klieren vooraf maximaal drie was, dan krijgt de patiënt axilliaire radiotherapie. Dat geldt ook voor patiënten die weliswaar meer dan drie positieve klieren vooraf hadden, maar bij wie na chemotherapie de gemarkeerde klier schoon blijkt. Alleen patiënten met meer dan drie positieve klieren bij wie na de chemotherapie in de gemarkeerde klier nog tumoractiviteit resteert, ondergaan een okselkliertoilet.
Onderbehandeling?
“Op basis van de eerste MARI-studie zou 2% van de vrouwen hierdoor onderbehandeld kunnen zijn. We hebben tot nu toe nog geen recidieven in de oksel gezien – dat kan natuurlijk veranderen, de follow-uptijd is nog kort.” Toch is dat volgens de borstkankerchirurg geen reden om te wachten met toepassen van de MARI-procedure. “Er zijn tenslotte meerdere aanwijzingen dat het met de okselbehandeling wel wat minder kon.”
Het AVL voert door het combineren van de PET-scan en de MARI-procedure 80% minder okselklierdissecties uit dan voorheen. Hoe reageren de patiënten? Zijn ze niet bang dat ze meer kans hebben op een recidief? “Integendeel: patiënten komen soms speciaal naar ons, zodat ze geen okselklierdissectie hoeven te ondergaan”, antwoordt Vrancken Peeters. “Ze zijn eerder bang voor over- dan voor onderbehandeling. De goed geïnformeerde patiënten begrijpen dat de focus van de behandeling van hun ziekte vaak niet op chirurgie ligt.”
Uitbreiding naar andere klinieken
In het AVL wordt twee keer per jaar een workshop gegeven over het gebruik van jodiumbronnen bij borstkankerchirurgie.5 Inmiddels is het AVL dan ook niet meer de enige plek waar de MARI-procedure wordt toegepast, ook andere centra gebruiken de methode. “Elke kliniek die beschikt over jodiumbronnen en de daarvoor benodigde faciliteiten en vergunningen kan dit toepassen”, zegt Vrancken Peeters daarover. Sommige ziekenhuizen combineren de MARI-procedure met de schildwachtklierprocedure en voeren ook studies uit naar de meerwaarde daarvan. “Het veld is nog in beweging en de behandeling is nog niet gestandaardiseerd – het is dus goed dat er verder onderzoek wordt gedaan. Zelf hoop ik in ieder geval dat de combinatie van MARI en PET-scans veel vrouwen morbiditeit kan besparen.”
Referenties
1. Kuehn T, et al. Lancet Oncol 2013;14:609-18.
2. Boughey JC, et al. JAMA 2013;310:1455-61.
3. Straver ME, et al. Br J Surg 2010;97:1226-31.
4. Donker M, et al. Ann Surg 2015;261:378-82.
5. Workshop I-125 seed guided surgery for breast cancer. Te raadplegen via www.avl.nl
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
