Prof. dr. Marieke van den Beuken, internist-consulent Palliatieve Zorg in het Maastricht UMC+, ging tijdens het voorjaarssymposium van het Netwerk VSO, dat plaatsvond op 4 en 5 april in Veenendaal, in op het gebruik van methadon als pijnmedicatie bij kanker.
Behandeling van pijn volgens de WHO-pijnladder gaat in drie stappen, te beginnen bij behandeling met paracetamol en NSAID’s. In stap twee gaat het om het zwak werkende opioïd tramadol. In de derde stap valt er ineens te kiezen uit wel zes sterk werkende opioïden, waaronder methadon. Wat is dan de beste keuze? Marieke van den Beuken: “Je kunt afgaan op hetgeen je geleerd hebt of gewend bent, maar er zijn meer argumenten om je keuze te bepalen. De opioïden verschillen namelijk in eigenschappen, zoals receptoractiviteit en -binding, metabolieten, verdelingsvolume en toedieningsvorm. Wel of geen actieve metabolieten kan bijvoorbeeld belangrijk zijn bij patiënten met een nierfunctiestoornis.”
NMDA-receptorantagonist
Methadon wijkt af van de andere sterke opioïden. Het is naast een opioïdreceptoragonist een N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-receptorantagonist. Maar wat betekent dat? Van den Beuken: “Gewoonlijk gaat een pijnprikkel via een AMPA-receptor en zit de NMDA-receptor op slot. Maar bij massale nociceptie, bijvoorbeeld bij een grote buik- of KNO-operatie, gaat de NMDA-receptor open. Ook als er continu pijnsignalen zijn, gaat de NMDA-receptor open, bijvoorbeeld bij een beklemde zenuw. Dat leidt tot meer AMPA-receptor in de membraan van de zenuwcel, waardoor de ‘pijnpoort’ wagenwijd open staat. De patiënt ervaart dan bij dezelfde pijnprikkel steeds meer pijn. Dat heet het wind-up-fenomeen. Die NMDA-receptor wil je dus dichthouden en dat kan met methadon.”
Wanneer methadon bij kanker?
Van den Beuken: “Methadon kan verschil maken bij pijn bij kanker met een neuropathische component.” Zij illustreert dat aan de hand van een studie uit Maastricht waarin patiënten met pijn door een recidief van hoofd-halskanker - met een flinke neuropathische component - behandeld werden met fentanyl of methadon. “Methadon gaf significant meer pijnverlichting dan fentanyl, vooral in de eerste weken na de start van de pijnbehandeling”, zegt Van den Beuken. Andere kankersoorten waarbij pijn een belangrijke neuropathische component heeft, zijn bijvoorbeeld pancreas-, longtopcarcinoom, en mesothelioom.
Starten en roteren
Voor bepaalde patiënten is methadon dus zeker een optie. “Als je aan stap drie toekomt van de WHO-pijnladder en je begint met methadon, dan is starten vrij makkelijk”, meent Van den Beuken. “Begin met 2x2 mg en wacht eerst vijf tot zeven dagen af. Methadon heeft een lange en variabele halfwaardetijd, waardoor een steady-state pas na een kleine week wordt bereikt. Als er doorbraakpijn is, dan kun je daar wat voor geven, maar verhoog niet te snel de methadon, want dan heb je kans op overdosering.”
Roteren is lastiger. In de literatuur staan veel verschillende omrekenschema’s, maar wat is dan wijsheid? Van den Beuken volgt zelf het schema: 1/10 morfine-equivalent tot maximaal 30 mg per keer en dat tweemaal daags. Een goed alternatief is de OmrekenApp. De app geeft na omrekening een range om te doseren, waarvan het goed is altijd de onderste waarde te nemen.
Wat wel nog aandacht behoeft is dat fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine en rifampicine de methadonspiegel in het bloed kunnen verlagen. Amitriptyline en cimetidine verhogen juist de methadonspiegel, waardoor iemand suf kan worden.
Tot slot
“Als methadon niet goed wordt gebruikt, heb je kans op cumulatie en ademdepressie”, waarschuwt Van den Beuken. Een belangrijke factor voor goed methadongebruik is de patiënt zelf. “Je moet er echt op kunnen vertrouwen dat je patiënt doet wat je zegt, want anders heb je kans op overdosering. Dat moet je wel goed inschatten.”
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
