Dankzij een nieuw bestralingsapparaat voor contactbrachytherapie - de Papillon - hoeven minder patiënten met rectumcarcinoom een operatie te ondergaan. In het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam is nu ruim een jaar ervaring met deze techniek. Een mooi moment voor een evaluatie met radiotherapeut-oncoloog dr. Baukelien van Triest.
“Met de Papillon bestralen we de tumor heel direct door er een buis bovenop te zetten”, vertelt Baukelien van Triest. “Deze vorm van contactbrachytherapie is al in de jaren zestig van de vorige eeuw toegepast bij patiënten door prof. dr. Jean Papillon uit Lyon, Frankrijk, de naamgever van het apparaat.”
Het grote voordeel van contactradiotherapie is dat je er zeer lokaal mee kunt bestralen. “Je kunt een veel kleiner volume bestralen dan bij andere vormen van brachytherapie en daardoor een heel hoge dosis geven”, licht Van Triest toe. “Wij geven patiënten fracties van 30 Gray per keer.”
Orgaansparend behandelen
In het Antoni van Leeuwenhoek gebruikt men de Papillon voor patiënten met rectumcarcinoom. “Het gaat met name om patiënten bij wie de tumor heel goed reageerde op de chemoradiatie en die in aanmerking willen komen voor een orgaansparende behandeling, oftewel: geen operatie, zodat ze ook geen stoma hoeven te krijgen. We zien in ons ziekenhuis steeds meer patiënten die hiervoor willen kiezen. Het wait-and-see-beleid is in het Antoni van Leeuwenhoek geïntroduceerd door chirurg prof. dr. Geerard Beets, die hier veel ervaring mee heeft. Wait-and-see is nog geen standaardbehandeling; we onderzoeken deze aanpak binnen een groot internationaal cohort. Uiteraard hanteren we een protocol om deze patiënten goed te volgen: komt de tumor echt niet terug?”
Bij 15-20% van de rectumcarcinoompatiënten met een T2- of T3-tumor is de tumor na chemoradiatie helemaal weg, bij 10-15% blijft er nog een heel klein restje achter. “Het is die laatste groep die eventueel in aanmerking komt voor behandeling met de Papillon”, zegt Van Triest. “Voorwaarde is wel dat de tumor in de laatste 12 cm van de endeldarm zit. Ook moet de tumor kleiner dan 3 cm zijn, het moet geen heel agressief tumortype zijn, de lymfeklieren moeten goed gereageerd hebben op de chemoradiatie en de tumor moet mobiel zijn, oftewel niet diep in het weefsel ingroeien.”
Palliatieve optie voor ouderen
De Papillon is ook een palliatieve optie voor oudere patiënten die meestal comorbiditeiten hebben. Het gaat om mensen bij wie het operatierisico te hoog is of die liever voor deze palliatieve behandeling kiezen dan een stoma te krijgen. “Ouderen reageren er vaak heel goed op. De tumor gaat niet helemaal weg, maar blijft goed onder controle en de patiënt is van zijn klachten af.” Ook patiënten met een heel kleine T1-tumor kunnen kiezen voor behandeling met het Papillonapparaat. De lokale contactbrachytherapie wordt dan gecombineerd met chemoradiatie.
Drie minuten bestralen
Sinds december 2017 zijn met de Papillon al 33 patiënten bestraald, onder wie achttien patiënten met een T2- of T3-tumor. “We geven drie fracties van 30 Gray met tussenpozen van twee weken”, licht Van Triest toe. “Eerst doen we een sigmoïdoscopie, daarna brengen we de bestralingsbuis in. Er zit een camera op, je kunt dus zien of je goed zit.” Het bestralen zelf duurt drie minuten. “Voor en na de bestraling maken we een foto. Als de patiënt voor de tweede fractie komt, kun je vaak al zien dat de tumor kleiner is geworden.”
En hoe zit het met de stralingsveiligheid? “We bestralen in een aparte ruimte en de behandelaars staan op afstand, maar dat zou eigenlijk niet eens nodig zijn. Het gaat namelijk om heel oppervlakkige straling.”
Goede resultaten
Vinden patiënten de behandeling belastend? “Dat valt wel mee”, antwoordt Van Triest. “Patiënten liggen in een gynaecologische stoel met beensteunen, wat niet heel comfortabel is. Maar de behandeling doet geen pijn.” De periode erna is wel vervelend. “Patiënten ontwikkelen vaak een ulcus dat de eerste twee tot drie maanden of zelfs vier tot vijf maanden klachten kan geven als aandrang, bloed- en slijmverlies. Meestal ervaren patiënten daar geen pijn bij, maar wel het gevoel dat er iets zit. Het is best een heftige periode.”
Na twee of drie maanden, of in het geval van een langdurig ulcus nog later, beoordeelt de arts het resultaat van de behandeling. Er is een strikte follow-up met elke drie maanden een sigmoïdoscopie en MRI-scan. “De resultaten zijn op zich goed. We kunnen de tumor bij een heel aantal mensen onder controle krijgen.” Deze patiënten blijft dus inderdaad een stoma bespaard.
Juiste indicatiestelling
“In het begin hebben we ook patiënten behandeld die al wat langer geleden chemo-radiotherapie kregen, soms wel een half jaar eerder”, merkt Van Triest op. “Maar we zagen bij deze patiënten geen goede respons: we kregen de tumor vaak niet onder controle, waardoor er alsnog een operatie nodig was. Waarschijnlijk komt dat doordat bij deze patiënten de tumor alweer aan het groeien was; regrowth dus. Dat zijn biologisch andere tumoren. Deze patiënten hebben tijdens de chemoradiatie al 50 Gray gehad; kankercellen die dat overleven én daarna nog kunnen groeien zijn blijkbaar minder gevoelig voor straling.”
In Engeland is ook ervaring met deze problematiek, vertelt Van Triest. “Professor Arthur Sun Myint uit Liverpool, die ons overigens in deze techniek trainde, publiceerde onlangs zijn resultaten waaruit ook bleek dat de regrowth-patiënten niet binnen de indicatie vallen.”
De indicatiestelling van tevoren is dus erg belangrijk, benadrukt Van Triest. “Daarom behandelen we nu sneller na de chemoradiatie. Sowieso krijgen alle patiënten die naar ons verwezen zijn hier opnieuw een sigmoïdoscopie, waar we met de chirurg, de internist-oncoloog en de radiotherapeut naar kijken. Ook kijken we samen naar de MRI. Zo kunnen we de juiste patiënten selecteren.”
Beperkte groep
Zijn verwijzers in andere ziekenhuizen goed genoeg op de hoogte van de Papillon? “Steeds beter”, antwoordt Van Triest. “We gaven er eerst nog niet veel ruchtbaarheid aan, omdat de methode voor ons nog nieuw was. Nu de eerste evaluatie achter de rug is, willen we wel meer patiënten behandelen.” Bang voor een capaciteitstekort is de radiotherapeut-oncoloog niet. “Er zijn ook een heleboel mensen die zich geruster voelen als alles wordt weggehaald bij een operatie, of die geen zin hebben om vaak op controle te komen en in onzekerheid te verkeren. Zij kiezen liever voor een stoma.” Van Triest verwacht jaarlijks zo’n vijftig patiënten te gaan behandelen.
Richtlijn
Contactbrachytherapie voor endeldarmtumoren staat nu nog niet als optie vermeld in de richtlijn. “Maar ik verwacht en hoop wel dat dat gaat gebeuren”, zegt Van Triest. “Daarom registreren we de resultaten goed, nu ook door met beperkte vragenlijsten de kwaliteit van leven in kaart te brengen. Verder kijken we kritisch naar de follow-up. Op dit moment doen we elke keer een sigmoïdoscopie en een MRI-scan, maar is dat wel doelmatig? Ook die evaluatie doen we multidisciplinair, we zetten hiervoor een onderzoeksproject op.”
Ziet Van Triest nog andere toepassingen van de Papillon? “Je zou kunnen denken aan intra-operatieve behandelingen”, antwoordt ze. “Bijvoorbeeld bij endeldarmtumoren die vastzitten op het staartbeen. De chirurg snijdt dan zoveel mogelijk tumorweefsel weg, waarna nog tijdens de operatie het staartbeen een extra bestralingsdosis krijgt. Dit doen we tot nu toe met een ander apparaat.”
Ook toepassing bij andere goed bereikbare tumoren, zoals huid- en mondtumoren, sluit de radiotherapeut-oncoloog niet uit. “Al met al denk ik dat de Papillon een waardevolle aanvulling is op onze radiotherapeutische mogelijkheden, die heel goed past in onze ziekenhuisbrede wens om orgaansparend te behandelen. Wat het voor mijzelf ook heel leuk maakt, is het multidisciplinaire karakter van deze techniek. Het vergt veel overleg, maar dat voegt ook veel toe.”
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist.
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
