Er moet een landelijk beleid komen met bij voorkeur een expertpanel voor patiënten bij wie de diagnose primaire tumor onbekend (PTO) wordt gesteld, vinden dr. Caroline Loef, onderzoeker bij IKNL, en dr. Yes van de Wouw, internist-oncoloog bij het VieCuri Medisch Centrum. Behandelaars weten nu niet goed wat ze met deze patiënten aan moeten en door de onbekendheid van het ziektebeeld blijven patiënten en hun naasten met veel onzekerheden zitten.
Het persbericht medio mei van IKNL over het feit dat elke week 25 patiënten de diagnose kanker met uitzaaiingen krijgen zonder dat de tumor zelf wordt gevonden, kreeg veel media-aandacht. Toch is deze zogenoemde diagnose primaire tumor onbekend (PTO) geen nieuw gegeven. Van de meest voorkomende uitgezaaide kankersoorten staat PTO zelfs op een gedeelde vierde plaats met alvleesklierkanker, na uitgezaaide long-, dikkedarm- en prostaatkanker.
“Het punt is juist dat die diagnose eigenlijk geen diagnose is en dat dit fenomeen zo weinig aandacht krijgt”, zegt Caroline Loef. “Als diagnostisch onderzoek niet tot een vermoeden leidt van de locatie van de primaire tumor, dan is dit een uitdaging voor wat betreft de behandeling van een patiënt. De primaire tumor is voor een groot deel bepalend voor de keuze van doelgerichte therapie. Zonder de bron van de uitzaaiingen te weten, is het daarom moeilijk om de ziekte effectief te bestrijden. PTO-patiënten hebben een veel slechtere levensverwachting. De helft van deze mensen overlijdt al binnen twee maanden na het eerste bezoek aan het ziekenhuis.”
Dat Loef in 2015 aandacht aan deze patiëntengroep is gaan besteden, komt doordat de nabestaanden van een vrouw met de diagnose PTO contact met haar zochten omdat het gebrek aan duidelijkheid over de ziekte hen frustreerde. “Ze begrepen niet hoe het mogelijk was dat er ondanks de uitgebreide diagnostische technieken toch geen primaire tumor kon worden gevonden”, vertelt ze. “En het trieste is dat sinds die tijd eigenlijk niets is veranderd.”
Puzzelcasus
Het niet kunnen vinden van de primaire tumor is ook voor de behandelaars frustrerend. “Het leidt tot de vraag hoe ver je moet gaan met zoeken naar die primaire tumor”, zegt Loef. “En het is ook geen onderwerp waarvoor je zomaar even met een collega kunt overleggen, want als individueel internist-oncoloog zie je hooguit vijf of zes gevallen per jaar. Vrijwel niemand heeft dus expertise op dit gebied.”
Yes van de Wouw is een uitzondering. Zij besloot op het onderwerp te promoveren nadat ze zelf tegen wat ze ‘zo’n puzzelcasus’ noemt was aangelopen. “In mijn opleiding was het onderwerp maar beperkt aan bod gekomen”, vertelt ze, “terwijl het toch vaker voorkomt dan non-hodgkinlymfoom. In termen van overleving is er al jaren geen vooruitgang geboekt.”
Is centralisatie de manier om hier verandering in de brengen? Zowel Loef als Van de Wouw denkt dat dit niet de enige weg is. “PTO-patiënten confronteren behandelaars met complexe medische vraagstukken waarbij juiste en tijdige diagnostiek essentieel is”, zegt Loef. “Universitair medische centra hebben vaker te maken met complexe zorg, maar helaas heeft niet iedere PTO-patiënt zo’n centrum om de hoek zitten. Daarom is centralisatie naar slechts één of enkele ziekenhuizen in Nederland wellicht niet wenselijk, mede gezien de gemiddelde leeftijd van PTO-patiënten van 74 jaar.” Van de Wouw voegt hieraan toe: “Maar je moet wel de kennis in huis halen en daarvoor zou het bundelen van kennis binnen een nationaal platform en ontsluiting via een regionaal expertpanel een goede weg zijn. Die is er nog niet, maar de aandacht die IKNL nu weer vraagt voor het onderwerp is een goede basis om daartoe te komen.”
DNA-profilering
Belangrijke winst kan worden geboekt door de patiënt te behandelen op basis van tumorkarakteristieken, het DNA-profiel van de tumor. Als het DNA van de uitzaaiingen wordt getest met moleculaire technieken, kan doelgerichte therapie worden ingezet die gericht is op afwijkingen in het tumor-DNA. Op deze manier is het mogelijk minder belangrijk waar de tumor in het lichaam zit. Op dit moment loopt in het Erasmus MC in Rotterdam en het UMC Utrecht de CUPISCO-studie. Hierin wordt bij patiënten met de diagnose PTO gestart met chemotherapie. Na drie kuren worden de patiënten in twee categorieën ingedeeld. De ene helft gaat door met chemotherapie, de andere helft wordt op basis van uitkomsten van comprehensive genomic profiling behandeld met immunotherapie of een mutatieremmer.
Welke uitkomst verwacht Van de Wouw? “Ik vind het spannend”, zegt ze. “Het probleem blijft dat alleen het aangrijpingspunt vaak niet genoeg is, maar dat ook de primaire tumor toch van belang blijft om écht effectief te kunnen behandelen.” Zelf was ze betrokken bij een eerdere Europese studie die geen positief resultaat opleverde. “Een probleem is ook dat internationaal in de richtlijnen geen eenduidige definitie van PTO bestaat”, zegt ze. “Dat maakt internationaal onderzoek met een grotere patiëntenpopulatie lastig.” Loef vult aan: “Daar komt nog bij dat er ook patiënten in de groep PTO zijn meegenomen die afzien van diagnostiek. Bij hen wordt de bron van de uitzaaiingen natuurlijk ook niet gevonden.”
Wat de behandeling op basis van DNA-profiel betreft is er in Nederland een uitdaging. Loef legt uit: “Moleculair diagnostische technieken zijn duur en zijn niet standaard inzetbaar wanneer de bron van uitzaaiingen niet gevonden kan worden. Daarnaast, stel dat deze techniek wel inzetbaar zou zijn, dan dient zich een tweede uitdaging aan. Geneesmiddelen worden voorgeschreven op basis van indicatie en het aantal geneesmiddelen met de indicatie PTO is zeer gering en zeker niet doelgericht. Wanneer op basis van tumorkarakteristieken een doelgerichte behandeling kan worden ingezet, dan is deze off-label en wordt vaak niet vergoed door de zorgverzekeraar. PTO-patiënten komen alleen in aanmerking voor moleculaire diagnostiek en doelgerichte behandeling wanneer ze meedoen aan een studie, zoals de CUPISCO- of DRUP-studie. Maar je moet als arts wel weten dat die studies er zijn en dat deze patiënten er ook voor in aanmerking komen.”
Individuele patiëntkarakteristieken belangrijk
Voor de korte termijn is het belangrijk dat patiënten alleen aan onderzoeken worden onderworpen als ze een redelijke kans hebben dat de behandelkeuze die eruit voortvloeit ze iets oplevert. “We moeten ten aanzien van deze patiëntengroep veel meer tailor made gaan kijken”, zegt Van de Wouw. “Begin met de vraag welke behandelingen de patiënt nog aankan en baseer daarop je diagnostisch onderzoek. Is duidelijk dat de patiënt al in een te slechte conditie is om nog een chemokuur te ondergaan, dan weet je op voorhand al dat je een aantal onderzoeken kunt overslaan. Voor die patiënten is palliatieve zorg dan veel belangrijker en daarin kan ook het ziekenhuis in hun nabije omgeving voorzien. De patiënten bij wie je wél verder onderzoek doet, vormen feitelijk een groter probleem. Zolang nog niet alle onderzoeken zijn gedaan, heb je als patiënt immers geen behandelaar op wie je voor vragen kunt terugvallen. In die fase is een oncologieverpleegkundige of casemanager heel belangrijk voor de patiënt. Zelf geef ik vanaf het begin aan dat ik de hoofdbehandelaar ben en dat patiënten en hun naasten altijd contact kunnen opnemen. Maar ik weet niet of al mijn collega’s die mogelijkheid ook bieden.”
De ondersteuning van de patiënt, diens naasten maar vooral ook hun zorgverleners moet landelijk geregeld worden, vindt Loef. Eén landelijk beleid, het bundelen en ontsluiten van kennis, en de beschikbaarheid van moleculaire diagnostiek met de daarbij behorende doelgerichte behandeling zijn hierin essentieel. “Hetzelfde geldt voor de nazorg aan de nabestaanden”, zegt ze, “want die blijven met heel veel vragen zitten.”
Het rapport Primaire tumor onbekend is een eerste aanzet om dit doel te bereiken. Aan één belangrijke aanbeveling uit het PTO-rapport - het verbeteren van de informatie voor patiënten en belangenbehartigers - is al gehoor gegeven. De informatie op Kanker.nl is bijgewerkt en uitgebreid met meer aandacht voor de onzekerheid rondom de diagnose PTO en de vele zorgprofessionals die erbij betrokken zijn. Verder is de stem van de patiënten en nabestaanden in samenwerking met de NFK gebundeld op de website www.missietumoronbekend.nl. “Deze websites zijn dé plek waar patiënten met PTO en hun naasten terecht kunnen voor herkenning en erkenning.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
