Op 30 oktober 2018 organiseerde het Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie de masterclass Pijn bij kanker. Lisette Wijnkoop, voorzitter van de stichting Wetenschappelijk Informatiecentrum Cannabis (WIC), vertelde over de werking en effecten van (medicinale) cannabis bij pijn bij kanker.
“In Nederland is cannabis sinds 2003 als medicijn op recept verkrijgbaar”, vertelt Lisette Wijnkoop. “De productie en levering van dit medicinale cannabis staan onder toezicht van het Bureau Medicinale Cannabis.”
Er zijn diverse medicinale cannabisproducten verkrijgbaar, die verschillen in het gehalte aan werkzame stoffen: delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), cannabidiol (CBD) en terpenen.1Medicinale cannabis is te krijgen als ‘flos’ (gedroogde bloem) en als olie. “De plant maakt THC en CBD in inactieve vorm aan. Door verhitting van de flos ontstaat de actieve vorm. Dat kan door er thee van te zetten, voor orale toediening, of het te verdampen voor inhalatie”, legt Wijnkoop uit. “De olie voor orale toediening is een apothekersbereiding. Omzetting naar actief THC en CBD gebeurt tijdens die bereiding.”
Het cannabinoïdesysteem
Actief CBD en THC binden aan receptoren van het endocannabinoïdesysteem (CB-receptoren). De natuurlijke agentia hiervoor zijn de endocannabinoïden anandamide en 2-arachidonoylglycerol. “Deze stoffen spelen een rol bij tal van processen, zoals pijngewaarwording, spierbeweging, eetlust, slaap, ontstekingen en stemming”, vertelt Wijnkoop. “Als plantcannaboïden aan de CB-receptoren binden, kunnen ze deze processen ook beïnvloeden. THC doet dat voornamelijk via de CB1-receptor, en CBD via de CB2-receptor. Door het multifunctionele karakter van het endocannabinoïdesysteem kan cannabis ingezet worden bij verschillende aandoeningen, zoals multiple sclerose, epilepsie, het syndroom van Gilles de la Tourette en chronische neuropathische pijn.”1
Cannabis en pijn bij kanker
Bij kanker kan cannabis gebruikt worden om misselijkheid en braken als gevolg van chemo- of radiotherapie tegen te gaan en om pijn te verminderen. Wijnkoop: “Vooral THC geeft pijnstilling, maar soms zijn patiënten ook al geholpen met CBD. Heeft een patiënt veel pijn, dan is een product met naar verhouding meer THC geschikter. THC versterkt ook de werking van opiaten, waardoor de opiaatdosis soms omlaag kan. Verder zijn er aanwijzingen dat THC en CBD (chemotherapiegeïnduceerde) neuropathische pijn kunnen verminderen of voorkomen.”2,3
Cannabis kan ook worden ingezet in de palliatieve fase: voor pijnstilling, om de eetlust te bevorderen of om de kwaliteit van leven te verbeteren.
“Qua toedieningsvorm wordt bij kanker meestal gekozen voor cannabisolie. Het devies daarbij is: start lowen go slow. Wil je snel effect sorteren, dan is inhalatie geschikt, maar het werkt wel korter. Thee is niet zo geschikt. De cannabis wordt onvoldoende verhit en lost ook niet goed op in water.”
Ook de in cannabis aanwezige terpenen hebben een therapeutisch effect. Welk effect hangt af van het soort cannabisplant dat als grondstof dient. Wijnkoop: “De cannabisplant kent verschillende variëteiten. Voor productie van medicinale cannabis worden indica- en sativasoorten gebruikt. De terpenen van de indicasoort hebben een ontspannend effect op mensen, terwijl die van de sativavariant mensen juist onrustig kunnen maken. Bij de keuze van een cannabisproduct kun je daar rekening mee houden.”
Effectiviteit
Over de effectiviteit van cannabis op pijn en kanker bestaat nog wel discussie. “In een systematische review van wetenschappelijke publicaties over de werkzaamheid van cannabis werd geconcludeerd dat de werking niet voldoende is aangetoond”, vertelt Wijnkoop.4“ De auteurs waren vooral kritisch over de kwaliteit van de geanalyseerde studies. Deze studies zijn eigenlijk niet goed te vergelijken, omdat ze nogal verschillen, bijvoorbeeld in gebruikt product of toedieningsvorm. Bovendien zijn de studies vaak klein. Enquêtes, studies, ervaringen en statistieken vanuit de communitydie cannabis gebruikt, zijn wel positief over de effectiviteit.”
Wetenschappelijk is niet aangetoond dat cannabis kanker kan genezen. “Wel is in proefdieronderzoek aangetoond dat cannabis celdeling van kankercellen en angiogenese kan remmen. Een belangrijke bevinding daarbij is dat het geen effect heeft op normale cellen”, vertelt Wijnkoop. “Proefdieronderzoek heeft ook aangetoond dat THC in combinatie met CBD de effecten van bepaalde cytostatica kan versterken.”
Bijwerkingen
In hoge dosering geeft cannabis lichamelijke bijwerkingen, zoals moeheid en spierverslapping, en het beïnvloedt de psyche. Dat laatste komt door THC, als agonist van de CB1-receptor. “Activering van die receptor kan naast bijvoorbeeld pijnstilling ook psychoses veroorzaken bij mensen die daar gevoelig voor zijn en angsten versterken. Bij hoge doses THC worden mensen zelfs highof stoned. Er zit dan ook een verslavingsrisico in bij gebruik van THC-houdende cannabis in hoge doses,” legt Wijnkoop uit. “CBD is een CB1-receptorantagonist en remt juist de psychedelische effecten van THC. Een combinatie van CBD en THC, zoals in Bediol, wordt daarom meestal als eerste ingezet bij gebruik op recept.”
Plaats van cannabis in de zorg
(Medicinale) cannabis heeft geen standaardplaats in de zorg. “Het is niet geregistreerd als geneesmiddel en wordt ook niet vergoed vanuit de basisverzekering,” vertelt Wijnkoop. “Misschien dat medicinale cannabis wel wordt vergoed op aanvraag. Een arts of verpleegkundig specialist mag medicinale cannabis voorschrijven, als reguliere medicatie onvoldoende werkzaam is of teveel bijwerkingen geeft. Vaak echter willen artsen het niet voorschrijven. Dat kan zijn omdat de arts er te weinig vanaf weet of principiële bezwaren heeft, de zorgverzekering het niet vergoedt of de werkzaamheid niet voldoende is bewezen.”
Alternatieven voor medicinale cannabis
“Uit de praktijk weten we dat mensen cannabis toch gebruiken, ook als de arts dat liever niet heeft. Een belangrijk gegeven als mensen cannabisproducten willen bemachtigen: THC valt onder de Opiumwet, CBD niet. “CBD-producten zijn legaal te koop via de drogist, internet of de apotheek. Deze producten worden tegenwoordig beter gecontroleerd. Cannabisolie met THC is illegaal te krijgen als wietolie, maar ook zelf te maken, bijvoorbeeld van wiet uit de coffeeshop. Bij die illegale THC-bevattende producten is de kwaliteit niet gecontroleerd, zodat ze schadelijke verontreinigingen kunnen bevatten. Ook het THC-gehalte is niet bekend, waardoor er kans bestaat op overdosering. Het gebruik van zowel CBD- als illegale THC-producten gaat buiten medische begeleiding om.”
“Er valt veel te zeggen voor medicinale cannabis”, meent Wijnkoop. “Het heeft weinig bijwerkingen, is goedkoop en is van goede kwaliteit als het uit de apotheek komt. De effectiviteit is misschien nog niet goed aangetoond, maar als patiënten toch cannabis gaan gebruiken, dan kan dat beter onder medische begeleiding gebeuren met een goed product.”
Referenties
1. https://www.cannabisbureau.nl/
2. King KM, et al. Br J Pharmacol 2017;174:2832-41.
3. Wallace MS, et al. J Pain 2015;16:616-27.
4. Whiting PF, et al. JAMA 2015;313:2456-73.
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
