Het Leids Universitair Medisch Centrum heeft als eerste ziekenhuis in Nederland een nieuw type mamma-CT aangeschaft. Hiermee kunnen afbeeldingen van borstweefsel worden gemaakt, bijvoorbeeld voor de screening van borstkanker, zonder de pijn en het ongemak die voor vrouwen samenhangen met de hiervoor gebruikelijke mammografie. De voordelen zijn interessant, stelt radioloog dr. Martin Wasser, maar het is nog te vroeg om te stellen welke plaats deze ontwikkeling in het borstonderzoek zal krijgen.
Dat juist het Duitse bedrijf AB-CT (Advanced Breast CT, gevestigd in Erlangen) de mamma-CT zou ontwikkelen, lag redelijk voor de hand. Dit bedrijf is immers opgericht door medisch fysicus prof. dr. Willi Kalender, de bedenker van de spiraal-CT. CT van de mamma bestond al wat langer, maar vond nooit bredere toepassing vanwege de hoge stralingsdosis. Dankzij de ontwikkeling van nieuwe detectoren werd de techniek van fotoncounting mogelijk, waarbij elk röntgenfoton direct wordt omgezet in een elektrisch signaal. Hiermee kon de stralingsbelasting drastisch worden verlaagd, zodat die niet hoger meer is dan die van een mammogram, terwijl tegelijkertijd de resolutie sterk toenam. Door de hoge kosten van deze detectoren konden deze aanvankelijk alleen in kleine scanners worden toegepast, maar inmiddels komen ook total-body CT-scanners beschikbaar op basis van fotoncountingdetectoren.
Martin Wasser zag de techniek, toen nog in ontwikkeling, in 2017 op een congres in de Verenigde Staten. “Vanaf toen ben ik de doorontwikkeling en de publicaties daarover gaan volgen”, vertelt hij. “Inmiddels zijn er vijf installaties geplaatst in ziekenhuizen in Duitsland en Zwitserland. Omdat wij aan vervanging van apparatuur toe waren, besloten we daar te gaan kijken. Het bleek om een relatief jong bedrijf te gaan dat open stond voor samenwerking in verdere ontwikkeling van de mamma-CT. We konden daar meteen afspraken over maken, zodat we tot meer zijn gekomen dan aanschaf alleen.”
Nog beperkte ervaring
De mamma-CT is in feite een gewone spiraal-CT-scanner, maar dan in kleiner formaat. De vrouw gaat er op haar buik op liggen en plaatst haar borst in de daarvoor bestemde opening. De spiraalscanner draait dan rond de borst, van boven naar beneden. “Net zoals bij MRI wordt vaak intraveneus contrast toegediend om de aankleuring van tumoren op te sporen. De gevoeligheid van MRI om aankleuring vast te stellen is groter, maar daar staat tegenover dat de resolutie van CT veel hoger is dan van MRI. Het grote voordeel van mammografie is nu weer dat hiermee zogenoemde microcalcificaties kunnen worden opgespoord, die vaak geassocieerd zijn met voorstadia van borstkanker. Maar ook met de nieuwe mamma-CT kunnen deze microcalcificaties worden afgebeeld.”
Waar mammografie een tweedimensionaal beeld geeft, biedt zowel mamma-CT als MRI een driedimensionaal beeld. “CT lijkt feitelijk de voordelen van de andere twee systemen te combineren, en dan nog op een voor de vrouw comfortabelere manier ”, zegt Wasser.
Onderzoeksdoel
Op dit moment is de mamma-CT nog niet zo ver om de borstkankerscreening met mammografie te vervangen, zegt Wasser er meteen bij. “Natuurlijk is die mammografie wel een wat brute methode als je kijkt naar hoe de borst ervoor moet worden samengedrukt en hoeveel pijn dit de vrouw vaak geeft”, zegt hij. “Maar mammografie is een goed ontwikkelde en gevalideerde techniek, en er moet veel onderzoek worden verricht om deze voldoende betrouwbaar te kunnen vervangen. Wat het lastig maakt is dat we pas de zesde gebruiker in Europa zijn. Twee perifere ziekenhuizen in Duitsland die het systeem hebben, bieden het aan als alternatief voor mammografie. In het academisch ziekenhuis in Zürich (Zwitserland) gebruiken ze het voor screening, want daar bestaat geen bevolkingsonderzoek voor borstkanker. Ons eerste doel, naast het onderzoek voor verbetering van het apparaat samen met de fabrikant, is vervanging van bepaalde MRI-indicaties, want MRI is een schaars en duur onderzoek.”
Het beperkte aantal apparaten dat in gebruik is en de verschillende toepassingen beperken vooralsnog de mogelijkheid om te onderzoeken of mamma-CT mammografie kan vervangen, stelt Wasser. “Het is moeilijk om hiervoor voldoende patiëntaantallen te halen”, zegt hij. “We bieden het wel al aan aan vrouwen die nu niet aan het bevolkingsonderzoek willen of kunnen deelnemen. Omdat het te pijnlijk is voor hen bijvoorbeeld, omdat ze een operatie aan de borst hebben gehad, een pacemaker/ICD hebben, of een prothese hebben en bang zijn voor ruptuur. Maar onze capaciteit is beperkt en het is niet kosteloos. Het belast hun eigen risico van de zorgverzekering. Mogelijk is CT ook een goed onderzoek bij vrouwen met dens en compact borstklierweefsel, want dat maakt een mammografie moeilijk te beoordelen. We willen dus onderzoeken of dat met mamma-CT beter kan. En mogelijk is het ook een betrouwbare methode om het tegelijk voorkomen van meerdere tumoren of tumoren in de andere borst aan te tonen of uit te sluiten. Dat kan met MRI ook heel goed, maar daarmee hebben ook veel vrouwen moeite vanwege het vele geluid en de benauwende tunnel. Mamma-CT is goedkoper dan MRI, al is het wel weer wat duurder dan mammografie. Kortom, voorlopig lijkt het aannemelijk dat alle drie de toepassingen naast elkaar blijven bestaan.”
Diverse onderzoeksprojecten
Belangrijker voor nu is voor Wasser en zijn team de samenwerking met de fabrikant om de mamma-CT verder te ontwikkelen. “We hebben het systeem pas een aantal maanden, dus onze ervaring is nog beperkt”, zegt Wasser. Een van de stappen is verbetering en versnelling van de reconstructie van de beelden, waarbij de stralingsdosis nog verder omlaag kan. “Hiervoor werken we samen met het Leiden Institute of Advanced Computer Science, het LIACS”, zegt Wasser. “Die reconstructie is nu weliswaar al goed, maar hij is traag. Het vergt in aansluiting op het onderzoek zo’n twintig minuten. Dat moet veel sneller kunnen. En ook beter bovendien, bijvoorbeeld door de artefacten en de ruis eruit te filteren die er nu nog wel in zitten. We willen kunstmatige intelligentie inzetten voor het maken van deze reconstructies en ook voor het detecteren van afwijkingen in samenwerking met het Laboratorium Klinische en Experimentele Beeldverwerking (LKEB). Hierin willen we ook samenwerken met de andere instituten die de mamma-CT al tot hun beschikking hebben, want dat vergt veel data. We moeten echter eerst het algoritme ontwikkelen voordat we hiermee aan de slag kunnen. En de privacyregels afstemmen, want die verschillen per land.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
