Veel vormen van kanker zaaien uit naar de longen. Patiënten hebben er last van en nopen de dokter tot handelen. Lokale behandeling is een optie, maar de evidence ervoor is niet sterk. Op een aan dit probleem gewijde sessie op het congres Therapie op Maat, begin maart in Arnhem, lieten specialisten uit verschillende disciplines er hun licht over schijnen. Wat daarbij vooral naar voren kwam, is dat veel aspecten van longmetastasen niet of nauwelijks systematisch zijn onderzocht.
Dat bleek al meteen uit de bijdrage van dr. Hermien Schreurs, chirurg bij de Noordwest Ziekenhuisgroep locatie Alkmaar. Zij vertelde dat de meeste longmetastasen afkomstig zijn van colorectale carcinomen. Jaarlijks worden ze bij 800-2.500 patiënten vastgesteld. Hun prognose is niet gunstig: de mediane overleving is 20 maanden. Hoewel het aantal metastasectomieën niet groot is, durfde Schreurs op basis van enkele retrospectieve studies de stelling aan dat chirurgisch ingrijpen loont, al blijkt dat het aantal metastasen, de leeftijd van de patiënt, de grootte van de primaire tumor en de vraag of deze al vroeg uitzaaide, de kans op succes verkleinen. De ingreep lijkt dus alleen geschikt voor een beperkt aantal patiënten.
Schreurs signaleerde een grote behoefte aan prospectieve data hierover. De beschikbare data duiden weliswaar op een langere overleving na metastasectomie, maar over vragen als hoeveel morbiditeit bij de ingreep acceptabel is, welke combinaties met (neo)adjuvante therapie en/of radiotherapie mogelijk zijn en hoe om te gaan met comorbiditeit is nog te weinig bekend. Daarom bespreken de Alkmaarse specialisten patiënten met longmetastasen in een multidisciplinair overleg en worden ze soms op een multidisciplinair spreekuur gezien.
Vlekjes
Longmetastasen zijn vaak lastig te vinden als ze nog klein zijn, vertelde de Groningse longarts prof. dr. Harry Groen. Op longfoto’s zijn ze soms moeilijk te onderscheiden van de littekens van eerdere longziekten of de ophopingen van lymfocyten in de longen van rokers. “Vaak zie je eerst wat vage vlekjes. Na een tijdje verschijnt er een halo omheen: een carcinoma in situ. Geleidelijk wordt de tumor steeds dichter en ontstaat een ‘echt’ carcinoom.” De vraag is dan of het om een metastase of een primair proces gaat. “Bij ons zeggen de chirurgen: de beste test is wat de chirurg voelt. En inderdaad: al palperend vinden ervaren chirurgen vaak nog enige niet eerder geziene nodules.”
Voor de longarts zijn de grootte en de verdubbelingstijd van de tumor essentieel. Bij tumoren groter dan 500 mm3 met een verdubbelingstijd van minder dan 400 dagen is ingrijpen geboden. “Resectie is dan volgens de richtlijnen de belangrijkste behandeling, ook al zijn er maar weinig studies die dit onderbouwen”, meent Groen. Een belangrijke vraag is of het zin heeft metastasen te opereren als de primaire tumor voldoende onder controle is. “Bij longkanker zien we vaak dat bij tumoren die goed reageren op een therapie, afwijkende klonen ontstaan. Lokale behandeling van oligometastasen lijkt mij dan de beste keuze.”
Aansluitend daarop concludeerde Groen dat metastasectomie vooral geschikt is als de tumor goed reseceerbaar is. Omdat de beeldvorming niet altijd eenduidige uitkomsten heeft, kiest men vaak voor een afwachtend beleid. Momenteel worden deze patiënten in studieverband gerandomiseerd tussen een groep die meteen een operatie ondergaat en een wait-and-seegroep.
Heet en koud
“Cowboys die hete naalden in patiënten stoppen.” Een van de karakteriseringen die interventieradioloog dr. Warner Prevoo van het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, wel eens hoort. Hij besprak drie technieken die van belang kunnen zijn bij de behandeling van longmetastasen: radiofrequentieablatie (RFA), microwaveablaties (MWA) en cryoablaties. In de praktijk past Prevoo alleen de MWA toe omdat deze snel en eenvoudig is. Hogere temperaturen worden in korte tijd bereikt en er zijn grotere ablatiegebieden te maken. Het principe is dat microgolven watermoleculen in een tumor in trilling brengen. Hierdoor ontstaat hitte met uiteindelijk celdood als gevolg.
Interventieradiologie is nog vrij nieuw. De meeste patiënten die ervoor doorverwezen worden, komen niet meer voor chirurgie of stereotaxie in aanmerking. Prevoo stelt wel grenzen: patiënten mogen hooguit vijf tumoren per long hebben en die moeten kleiner zijn dan 3 cm. Volgens hem is er voldoende bewijs dat zowel RFA als MWA een goed alternatief voor metastasectomie is, alsook voor de behandeling van recidieven na bijvoorbeeld radiotherapie. Wel is het zaak andere vormen van longmorbiditeit bij voorbaat uit te sluiten. De belangrijkste complicatie van de behandeling is een klaplong. Deze resorbeert vaak vanzelf, of is eenvoudig te behandelen.
Interventieradiologen werken met heterogene populaties van sterk geselecteerde patiënten. Gerandomiseerde studies zijn daarom lastig. Ook pleitte Prevoo voor terughoudendheid: “We weten dat we soms behoorlijke schade in de longen aanrichten. Omdat er dan geen behandelopties meer zijn, zijn ablaties alleen aangewezen voor geselecteerde patiënten.”
Tegen wensdenken
Ondanks de ruime ervaring met stereotactische bestraling van NSCLC, heeft radiotherapeut prof. dr. Suresh Senan, hoogleraar aan het VUmc te Amsterdam, zo zijn aarzelingen om er multipele longmetastasen mee te behandelen. Het gaat per slot van rekening om een andersoortige kanker en metastasen zitten soms op plaatsen die heel kwetsbaar zijn voor straling. Daar staat tegenover dat de gebruikte hogere stralingsdoses zelfs ‘stralingsongevoelige’ tumoren als sarcomen aanpakken.
“Onder het motto Separating truth from wishful thinking behandelen we voorlopig alleen patiënten bij wie de primaire tumor onder controle is en die maximaal drie laesies in één long hebben.” Uit buitenlandse databases is bekend dat dan de beste resultaten verwacht kunnen worden. Het tegenovergestelde geldt voor patiënten met een slechte conditie en multipele metastasen. De nieuwe ESMO-richtlijn stelt dat metastasen moeten worden behandeld als ze behandelbare mutaties bevatten en op één na alle laesies onder controle zijn. Uit retrospectief onderzoek bleek dat de resultaten van radiotherapie vergelijkbaar zijn met die van chirurgie terwijl bestraling ook het immuunsysteem kan stimuleren.
Een andere optie is volgens Senan watchful waiting. Wanneer het aantal laesies dan niet verandert, is een lokale behandeling zeker op haar plaats. Misschien, stelde hij, is het nog beter om eerst een systemische behandeling te geven, zoals ook bij andere gemetastaseerde ziekten gebeurt. “Dat is niet prettig voor de patiënt, maar het voordeel is dat je geen laesies over het hoofd ziet.” Wel waarschuwde hij dat sommige middelen de uitkomsten van latere bestralingen negatief kunnen beïnvloeden. Ook Senan concludeert dat voor de lokale behandeling van longmetastasen voorlopig alleen een scherp geselecteerde groep patiënten in aanmerking komt.
Drs. Huup Dassen, wetenschapsjournalist
Commentaar prof. dr. Egbert Smit, longarts, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Als tijdens het SONCOS-congres Therapie op Maat iets duidelijk is geworden over de lokale behandeling van longmetastasen is het wel dat we er eigenlijk nog weinig van weten. Wellicht te weinig om al van therapie op maat te kunnen spreken.
Diverse primaire tumoren kunnen uitzaaien naar de longen. Uitzaaiingen van colorectale carcinomen worden het meest gezien. De vraag die zich dan aandient, is: ingrijpen – en zo ja hoe dan – of afwachten? Wat is wijsheid?
Retrospectieve studies lieten zien dat goede resultaten werden geboekt wanneer longmetastasen operatief werden verwijderd.1 Zij vonden een vijfjaarsoverleving van ongeveer 45%. De behandelde patiënten waren echter meestal geselecteerd op basis van gunstige prognostische factoren. De primaire tumor was al enige tijd onder controle en het aantal uitzaaiingen beperkt. Prospectieve gerandomiseerde trials zijn er echter nog nauwelijks – vijf om precies te zijn. Daarvan is er nog maar één gepubliceerd.2
Zodoende weten we nog veel te weinig over factoren als welke patiënten werkelijk van zo’n ingreep zullen profiteren, welke overleving verwacht mag worden en welke invloed de leeftijd, leefstijl en eventueel bestaande comorbiditeit hebben. Een andere vraag is wanneer we moeten ingrijpen. Volgens de Britse statisticus Tom Treasure, die zeer sceptisch is over metastasectomie, is de tumorverdubbelingstijd de belangrijkste factor voor overleving.3 Sommige tumoren hebben een verdubbelingstijd van meer dan twee jaar, dus daar lijkt ingrijpen niet direct nodig. Wanneer dat dan wél het geval is, is echter nog volkomen duister.
Een andere, voorlopig onbeantwoorde vraag heeft betrekking op het type uitzaaiing. Kunnen metastasen van niet-colorectale oorsprong net zo behandeld worden en is dan hetzelfde resultaat te verwachten? En wat is de invloed van het type behandeling? Maakt het verschil of je opereert, ableert of bestraalt?
In het algemeen ben ik sceptisch als het gaat om de lokale behandeling van gemetastaseerde ziekten. Niettemin kan ik me voorstellen dat er argumenten zijn om dit toch te doen. Het belangrijkste is in mijn ogen dat de wetenschap dat er een metastase is, voor de patiënt erg belastend is. Daarnaast mogen we niet over het hoofd zien dat er ook sprake kan zijn van een primair longcarcinoom. Het onderscheid met een metastase is vaak moeilijk te maken. Ten slotte biedt lokale behandeling de mogelijkheid om toxische systeembehandelingen uit te stellen.
Wanneer lokale behandeling wordt overwogen, moet volgens mij de stelregel zijn: Don’t cause more physiological harm than oncological good. Er moet altijd een geïndividualiseerde afweging zijn van wat de ingreep in fysiologische of functionele zin voor de patiënt gaat betekenen. Iedere behandeling brengt een of andere vorm van morbiditeit met zich mee. Ook andere opties zoals een systeemtherapie moeten meegewogen worden.
Wat bij dit alles overeind blijft, is de noodzaak van verder onderzoek. Daarbij denk ik niet alleen aan gerandomiseerde trials, maar bijvoorbeeld ook aan het zoeken naar predictieve markers die het gedrag van de metastase enigszins kunnen voorspellen.
Referenties
1. Als voorbeeld: Inoue M, et al. Ann Thor Surg 2004;78:238-44.
2. Gomez DR, et al. Lancet Oncol 2016;17:1672-82.
3. Treasure T, et al. Thor Surg Clin 2016;26:79-90.
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
