Het aantal patiënten met gemetastaseerd carcinoom waarbij de primaire tumor onbekend is, is tussen 2000 en 2012 gehalveerd. De overleving van deze patiënten is echter nog steeds heel laag, zo bleek uit onderzoek van dr. Caroline Loef van het Integraal Kankercentrum Nederland.
Iedere oncoloog heeft er wel eens mee te maken: een patiënt met gemetastaseerd carcinoom waarbij niet duidelijk is waar de primaire tumor is gelokaliseerd. En dat terwijl kennis over de primaire tumor meestal noodzakelijk is om te komen tot een goede behandeling. Vandaar dat deze patiënten eerst een uitgebreid diagnostisch onderzoek moeten ondergaan. Als daar al iets uit komt, is het in veel gevallen te laat om nog over te gaan tot een behandeling, omdat het gaat om patiënten met gevorderde kanker die vaak op leeftijd zijn en comorbiditeit hebben.
Hoe het komt dat de primaire tumor soms onvindbaar is, is niet duidelijk, al bestaan er verschillende theorieën. Allereerst kan het zijn dat de primaire tumor zo klein is dat hij niet zichtbaar is met de huidige beeldvormingstechnieken. Het is echter ook mogelijk dat de primaire tumor compleet is verdwenen. Sommige wetenschappers denken dat de primaire tumor bij deze patiënten is versnipperd en gemigreerd naar een andere locatie, anderen denken dat de tumor is vernietigd door het immuunsysteem, waarbij de metastasen zijn ontkomen.
Incidentie gehalveerd
Recent onderzoek van Caroline Loef, dat onlangs werd gepubliceerd in de European Journal of Cancer, maakt duidelijk dat het aantal patiënten met onbekende primaire tumoren gelukkig afneemt.1 Loef onderzocht de incidentie van onbekende primaire tumoren tussen 2000 en 2012 met behulp van gegevens van de Nederlandse Kankerregistratie. “Na 2012 is de Nederlandse Kankerregistratie anders gaan registreren, waardoor we de cijfers niet goed konden vergelijken tussen de periode tot en met 2012 en daarna”, verklaart Loef. Overigens is het wel de bedoeling om in een apart onderzoek te gaan kijken naar de cijfers van na 2012.
Het aantal patiënten met onbekende primaire tumoren blijkt in deze periode te zijn gehalveerd en ging van veertien per 100.000 persoonsjaren in 2000 naar zeven per 100.000 persoonsjaren in 2012. Dat is natuurlijk een positieve ontwikkeling, maar Loef wil de cijfers wel relativeren: “Dat betekent dat het in 2012 nog altijd ging om zo’n 1.700 patiënten per jaar, vergelijkbaar met bijvoorbeeld nierkanker.”
Betere beeldvorming
Loef denkt dat deze afname vooral te maken heeft met de ontwikkeling van betere beeldvormingstechnieken en betere markers, waardoor de diagnostiek gevoeliger is geworden. Met name de komst van de PET/CT-scan rond 2005 heeft volgens haar veel impact gehad. Bij een deel van de patiënten ging het blijkbaar om een dusdanig kleine primaire tumor dat hij met oudere beeldvormingstechnieken niet ontdekt werd, maar met de nieuwere technieken dus wel. Loef zag het effect van de PET/CT-scan ook in andere opzichten. “Rond de tijd dat de PET/CT-scan werd ingevoerd, werd een afname gezien in het aantal patiënten met een onbekende primaire tumor. Bovendien nam het aantal patiënten af bij wie maar in één orgaan metastasen waren ontdekt, terwijl het aantal patiënten met metastasen in twee of meer verschillende organen toenam. Voor patiënten is dat natuurlijk van belang. Als metastasen in meerdere organen voorkomen, kunnen patiënten met hun arts wellicht een andere afweging maken in de behandeling en de kwaliteit van het nog resterende leven.”
Overleving onveranderd laag
Loef en haar collega’s keken niet alleen naar de incidentie van onbekende primaire tumoren, maar ook naar de overleving van deze patiëntengroep. Die bleek extreem laag te zijn. De mediane overleving was 1,7 maanden en bleek niet te zijn verbeterd tussen 2000 en 2012. Afhankelijk van het celtype van de metastasen kon de overleving wel korter of langer zijn, ontdekte Loef. Zo was de mediane overleving bij patiënten met neuro-endocriene metastasen 31,3 maanden. Bij een groot aantal patiënten bij wie het celtype niet goed kon worden vastgesteld, kwam de mediane overleving echter niet hoger uit dan 0,9 maand.
Uit het onderzoek bleek verder dat maar een derde van de patiënten met een onbekende primaire tumor uiteindelijk een behandeling kreeg. Het ging daarbij vooral om de jongere patiënten. Bij de behandelde patiënten was de mediane overleving 6,3 maanden, bij de onbehandelde patiënten maar één maand. “Het is niet duidelijk in hoeverre dit het resultaat is van de behandeling, omdat de behandelde patiënten waarschijnlijk sowieso al fitter waren”, benadrukt Loef.
Volgens de richtlijn
Vanwege de beperkte overleving is het belangrijk om de diagnostiek bij deze patiëntengroep zo snel en effectief mogelijk te laten verlopen. Dat is echter niet eenvoudig, verklaart Loef. “Terwijl het bij andere vormen van kanker meestal alleen gaat om het bevestigen van de diagnose, gaat het hier om het uitsluiten van alle mogelijke diagnoses. Dat duurt veel langer en is voor patiënten erg belastend.”
Er is bovendien veel onduidelijkheid over de vraag welke diagnostische aanpak het effectiefst is. In Nederland bestaat sinds 2012 een richtlijn voor patiënten met onbekende primaire tumoren, die vooral gericht is op diagnostiek. Ook andere landen hebben hiervoor een richtlijn opgesteld, maar die blijken behoorlijk van elkaar te verschillen, ontdekte Loef in een eerder onderzoek.2 Zij vergeleek de richtlijnen van vijf landen, waaronder Nederland. De Nederlandse richtlijn bleek de enige te zijn waarin een röntgenfoto van de thorax en een PET/CT-scan werden geadviseerd. De richtlijnen verschilden ook sterk in de diagnostische markers die werden gehanteerd.
Loef wil graag weten in hoeverre deze richtlijnen ook worden gevolgd in de praktijk. “In de kankerregistratie wordt niet vastgelegd welke diagnostiek is gedaan. Vandaar dat we nu bezig zijn om in kaart te brengen welke beeldvormingstechnieken en diagnostische markers worden gebruikt, en wat de doorlooptijden zijn. Dat kunnen we doen dankzij de Muntendamprijs van KWF Kankerbestrijding, die IKNL-bestuurder prof. dr. Peter Huijgens ontving en waarvan hij heeft besloten hem in te zetten voor onderzoek naar onbekende primaire tumoren. Daarnaast krijgen we financiële ondersteuning vanuit het Vaillant Fonds. Begin volgend jaar hopen we de eerste resultaten te publiceren.”
Genexpressieprofiel
Loef benadrukt dat deze patiëntengroep veel baat kan hebben bij nieuwe diagnostische technieken die tumorkenmerken analyseren. “Uiteindelijk gaat het erom welke behandeling het doeltreffendst is. Misschien is het daarvoor helemaal niet noodzakelijk om te weten waar de primaire tumor zit, maar kun je de beste behandeling ook bepalen op basis van een genexpressieprofiel van tumor- of metastaseweefsel of serologische tumormarkers. Het zou mooi zijn als je dat minimaal-invasief kunt vaststellen met een maximaal resultaat. Dat is niet alleen voor deze groep van belang, maar eigenlijk voor iedere kankerpatiënt.”
Referenties
1. Schroten-Loef C, et al. Eur J Cancer 2018;101:77-86.
2. Kok SJ, et al. Int J Canc Res 2015;9:1711-22.
Dr. Els van den Brink, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
