Bij maagresecties wegens gevorderd maagcarcinoom voert de laparoscopische operatietechniek in Nederland inmiddels de boventoon. In de richtlijnen van de European Society of Surgical Oncology en de European Society for Medical Oncology is open chirurgie echter nog de gouden standaard. De Nederlandse LOGICA-studie toont aan dat laparoscopische chirurgie non-inferieur is aan open chirurgie. Prof. dr. Richard van Hillegersberg, hoogleraar Gastro-intestinale Oncologische Chirurgie in het UMC Utrecht, licht de resultaten toe.
“In Nederland vinden jaarlijks een krappe 350 maagresecties plaats bij patiënten met gevorderd maagcarcinoom”, schetst Richard van Hillegersberg de omvang van ‘het probleem’. “Dat aantal daalt al enkele decennia gestaag.” Wat ook gestaag afneemt, is het uitvoeren van een maagresectie via een open operatie. “Sinds pakweg 2010 is de laparoscopische maagresectie in Nederland bezig met een opmars. Werden in 2010 zo’n 4% van de maagresecties via een laparoscopische ingreep uitgevoerd, inmiddels is dat het geval bij zo’n 80%.”
Een praktisch probleem daarbij is dat in de richtlijnen, zoals die van de European Society of Surgical Oncology en de European Society for Medical Oncology, de open ingreep nog steeds te boek staat als de gouden standaard. Van Hillegersberg: “De bewijsvoering voor de effectiviteit en veiligheid van de laparoscopische maagresectie berust, tenminste in het Westen, voornamelijk op uitkomsten van succesvolle cohorten. In Azië is overtuigender bewijs geleverd, maar die resultaten kun je dan weer niet zomaar extrapoleren naar het Westen. In Azië wordt als gevolg van screeningsprogramma’s voor maagkanker de diagnose gemiddeld in een vroeger stadium gesteld dan in het Westen, wat de situatie niet helemaal vergelijkbaar maakt.”
Vergelijkbaar idee
Kortom, het was hoognodig tijd voor een prospectieve, gerandomiseerde studie die in een Westerse populatie de laparoscopische en open maagresectie met elkaar zou vergelijken. “Toen wij ons plan voor een dergelijke studie bij de Dutch Upper GI Cancer Group inbrachten, bleek dat mijn collega prof. dr. Donald van der Peet, gastro-intestinaal chirurg in het toenmalige VUmc te Amsterdam, een vergelijkbaar idee had. Hij wilde een Europese multicenterstudie doen, waar wij een Nederlandse multicenterstudie voor ogen hadden. Dat wij ons tot Nederland wilden beperken kwam voort uit het feit dat we ook de kosteneffectiviteit van de ingreep als een van de uitkomstmaten van de studie wilden meenemen. Dat is lastig bij een studie die in verschillende landen, dus met verschillende zorgsystemen, loopt. Daarnaast wilden wij de kwaliteit van de ingreep goed monitoren in de studie. Ook dat is lastiger als je de studie in meer landen laat lopen.” Het gevolg was dan ook dat er uiteindelijk twee studies zijn gestart: LOGICA en STOMACH. “We hebben de studies wel zodanig opgezet en uitgevoerd dat de uitkomsten van beide studies achteraf gepooled kunnen worden om de bewijskracht verder te verstevigen.”
Geen verschil
Aan de LOGICA-studie deden tien (van de veertien) centra mee die in Nederland voldoen aan de SONCOS-criteria voor het uitvoeren van maagresecties.1 Tussen 2015 en 2018 werden in totaal 227 patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd naar een laparoscopische maagresectie (n=115) of een open operatie (n=112).
“De primaire uitkomstmaat van de LOGICA-studie was de opnameduur van de patiënt. Op basis van onze eigen ervaringen in Utrecht sinds 2006 zagen we - retrospectief - dat met name de opnameduur verschilde tussen patiënten die laparoscopisch waren geopereerd vergeleken met patiënten die een open operatie hadden ondergaan. Op de oncologische uitkomsten zagen wij in ons cohort geen verschillen, vandaar onze keuze voor deze primaire uitkomstmaat. Overigens is de opnameduur ook het belangrijkste verschil tussen laparoscopische en open chirurgie bij coloncarcinoom.”
Anders dan verwacht liet de LOGICA-studie geen verschil zien tussen de twee behandelmodaliteiten.1 “De gemiddelde opnameduur was voor beide groepen zeven dagen. In de retrospectieve data was de opnameduur voor patiënten met een open ingreep gemiddeld twaalf dagen, tegenover acht dagen bij laparoscopisch opereren. Daarbij moet gezegd worden dat bij de start van de studie in heel Nederland een ‘snelherstelprogramma’ voor patiënten die een operatie moeten ondergaan werd ingevoerd. Waarschijnlijk heeft dat ertoe geleid dat laparoscopisch opereren - in ieder geval bij deze patiëntenpopulatie - geen voordeel meer oplevert in de opnameduur. Ook de oncologische uitkomsten waren in beide groepen vergelijkbaar. Wel trad er, zoals te verwachten, bij de laparoscopische ingreep minder bloedverlies op - gemiddeld 150 ml tegenover 300 ml bij de open ingreep - en was de omvang van de buikwond natuurlijk kleiner bij laparoscopisch opereren.”
Volwaardig alternatief
De LOGICA-studie toont dus aan dat laparoscopische maagresectie bij patiënten met gevorderd maagcarcinoom niet leidt tot een kortere opnameduur dan een open maagresectie. “Maar we laten dus ook zien dat de laparoscopische maagresectie non-inferieur is aan de open ingreep. Alhoewel je dat officieel niet mag zeggen, aangezien dit niet de opzet van de studie was. Hetzelfde is inmiddels gebleken in de STOMACH-studie, die uiteindelijk minder patiënten heeft weten te includeren dan de LOGICA-studie, namelijk 96. Ook in die studie zijn beide behandelarmen wat betreft de oncologische uitkomsten, postoperatieve complicaties en opnameduur volstrekt identiek.”2
Dat betekent volgens Van Hillegersberg dat oncologisch chirurgen (en patiënten) nu veilig kunnen kiezen tussen deze twee operatietechnieken. “Waarbij ik verwacht dat de minimaal-invasieve operatie de standaard zal worden. Zoals gezegd, de ervaring met deze techniek neemt toe en nu gebeurt al 80% van deze ingrepen laparoscopisch. In de LOGICA-studie hebben we ook de kwaliteit van de laparoscopische ingrepen beoordeeld, onder andere aan de hand van videobeelden, en die was overal in orde.
Ik denk dat het nu tijd is de mensen die de internationale richtlijnen bijhouden te wijzen op de uitkomsten van de LOGICA- en STOMACH-studie. Zodat zij de richtlijnen op basis hiervan kunnen aanpassen en de laparoscopische maagresectie bij gevorderd maagcarcinoom als een volwaardig alternatief voor de open resectie zullen vermelden.”
Referenties
1. Van der Veen A, et al. J Clin Oncol 2021;9:978-89.
2. Van der Wielen N, et al. Gastric Cancer 2021;24:258-71.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
