Pembrolizumab als tweedelijnsbehandeling voor gevorderde urotheelcelcarcinomen leidt tot een significant langere overleving dan de tot nog toe gangbare chemotherapie. Het verschil bedraagt ongeveer drie maanden. Bovendien traden, vergeleken met chemotherapie, aanmerkelijk minder ernstige bijwerkingen op. Dat zijn de belangrijkste uitkomsten van de KEYNOTE-045-trial die op 17 februari online is gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.
Aan deze breed opgezette fase 3-studie namen 542 patiënten deel uit centra in 29 verschillende landen.1 Ook drie Nederlandse DUOS-ziekenhuizen (Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam, Radboudumc, Nijmegen, en Medisch Centrum Alkmaar) droegen er met 29 patiënten aan bij, hetgeen ook twee auteursplaatsen opleverde. Alle patiënten hadden een gevorderd urotheelcelcarcinoom dat aanvankelijk zonder succes was behandeld met een platinahoudend chemotherapeuticum. Zij werden voor de tweedelijnsbehandeling at random ingedeeld in een groep die de PD-1-remmer pembrolizumab kreeg in een dosis van 200 mg per drie weken en een groep die opnieuw chemotherapie kreeg, maar dan met paclitaxel, docetaxel of vinflunine. De primaire uitkomstmaten waren de totale en de progressievrije overleving. Deze werden bepaald voor alle patiënten en voor een subgroep patiënten bij wie in meer dan 10% van de tumorcellen de ligand van PD-1 (PD-L1) tot expressie kwam en de tumor bovendien meer dan 10% infiltrerende afweercellen bevatte.
Overleving
De mediane overleving was in de pembrolizumabgroep met 10,3 maanden significant beter dan de 7,4 maanden onder de patiënten die als tweedelijnsbehandeling chemotherapie kregen (HR 0,73; p=0,002). In de subgroep patiënten bij wie meer dan 10% van de tumorcellen PD-L1 tot expressie bracht, was de mediane overleving 8 maanden bij degenen die pembrolizumab kregen en 5,2 maanden in de chemogroep (HR 0,57; p=0,005). Wat betreft de progressievrije overleving werden geen significante verschillen tussen de onderzoeksgroepen gevonden; noch in de totale populatie, noch in de PD-L1-positieve subgroep. Dat duidt erop dat het positieve effect van pembrolizumab op de overleving betrekkelijk laat optreedt. Wat betreft de aan de behandeling toe te schrijven bijwerkingen scoorde pembrolizumab aanmerkelijk beter dan de chemotherapie: 60,9% versus 90,2%. Relatief ernstige bijwerkingen (graad 3 of hoger) traden op bij 15% van de patiënten die pembrolizumab kregen en bij bijna de helft (49,4%) van de patiënten in de chemogroep.
Toekomst
De auteur van een tegelijkertijd gepubliceerd redactioneel commentaar verwacht dat de uitkomsten van deze trial doorslaggevend zullen zijn bij het opnemen van pembrolizumab als standaard tweedelijnsbehandeling bij patiënten met gevorderd urotheelcelcarcinoom.2 De overlevingswinst betreft vooral ouderen die vaak ook nog andere chronische aandoeningen hebben. Tegelijkertijd stelt de commentator vast dat de studie ook duidelijk maakt dat deze vorm van kanker vooralsnog ongeneeslijk is. Toch is er volgens hem nog winst te boeken. Bij een deel van de patiënten is de duur van de respons namelijk opvallend lang, ook na staken van de behandeling: tot wel meer dan een jaar. Hij verwacht dan ook veel van een aantal thans lopende klinische trials met middelen die aangrijpen op het moleculaire doelwit dat bij geselecteerde patiënten het sterkst verhoogd is. Ook trials waarin remmers van PD-1 of PD-L1 als eerstelijnsbehandeling worden onderzocht, al dan niet in combinatie met chemotherapie, zouden tot nog betere uitkomsten kunnen leiden.
Referenties
1. Bellmunt J, et al. N Engl J Med 2017 Feb 17. doi: 10.1056/NEJMoa1613683. [Epub ahead of print]
2. Sonpavde G. N Engl J Med 2017 Feb 17. doi: 10.1056/NEJMe1701182. [Epub ahead of print]
Drs. Huup Dassen, wetenschapsjournalist
Immunoncologie.nl 2017 vol 1 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
