Een kortere serie bestralingen met een hogere dosis straling per keer werkt bij prostaatkanker naar alle waarschijnlijkheid even goed als het huidige behandelingsregime. Dit is de voorlopige conclusie uit een gezamenlijke studie van het Erasmus MC Kanker Instituut te Rotterdam en het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Grootschaligere toepassing is waarschijnlijk al op korte termijn mogelijk.
De gebruikelijke bestralingsbehandeling bij prostaatkanker is 39 keer in acht weken, vijf keer per week, met een dosis van 2 Gy. In een gezamenlijke studie van het Erasmus MC Kanker Instituut en het Antoni van Leeuwenhoek (AvL) werd deze behandeling vergeleken met een nieuw behandelschema: negentien keer in zes weken, drie keer per week met een bestralingsdosis van 3,4 Gy. Tegen de stroom in, erkent dr. Floris Pos, radiotherapeut-oncoloog in het AvL: “We zijn gewend geraakt aan de ontwikkeling van steeds hogere doses gedurende een langere behandelperiode, wat ook een steeds beter behandelresultaat gaf. Maar net als bij andere kankersoorten ontstond ook bij prostaatkankerbehandeling de vraag of het wel zo goed is de bestraling over een langere periode steeds in kleine stapjes te geven. Uit onderzoek naar de resultaten na brachytherapie voor prostaatkanker hadden we geleerd dat toediening van een ‘grote klap’ ineens wellicht beter was. Het zou weliswaar ook nadelig kunnen zijn voor het gezonde weefsel, maar die schade blijft beperkt omdat de totale dosis wordt verlaagd. Biologisch onderzoek wees uit dat dit voor prostaatkanker effectief kon zijn. Dus wilden we onderzoeken hoe we het beste een verantwoord midden konden vinden tussen effectiviteit aan de ene kant en veiligheid aan de andere.”
Het oorspronkelijke uitgangspunt hierbij was te onderzoeken of dit een gelijkwaardig resultaat opleverde voor de patiënt, met als voordeel dat die veel minder vaak naar het ziekenhuis hoeft. Prof. dr. Luca Incrocci, radiotherapeut in het Erasmus MC Kanker Instituut: “We kwamen uit op achttien fracties. De potentiële financier, KWF Kankerbestrijding, gaf als commentaar dat het interessanter zou zijn om het behandelschema zodanig te berekenen dat een verbetering in het behandelresultaat van 10% kon worden bereikt. Op basis hiervan hebben we een herberekening verricht en hebben we de switch gemaakt van een non-inferioritystudie (achttien fracties) naar een superioritystudie (negentien fracties), met de aanname dat de behandeluitkomst van ons nieuwe schema tot een tien procent betere uitkomst zou kunnen leiden.”
Kleinere verbetering
Het liep iets anders. Op basis van het nieuwe uitgangspunt voor de gerandomiseerde studie werd het aantal te includeren patiënten berekend op 820. Nu, nadat de patiënten vijf jaar zijn gevolgd, blijkt dat 77% van de patiënten die de conventionele behandeling heeft ondergaan kankervrij is, tegen 80% van de patiënten met het korte behandelschema. Statistisch gezien is dit verschil – gelet op het geïncludeerde patiëntenaantal – te klein om er conclusies aan te verbinden. Incrocci: “We zitten nu na vijf jaar op 3% verschil in ziektevrije overleving en het zou mij niet verbazen als dit verschil na zeven of tien jaar nog groter wordt. Persoonlijk ben ik in ieder geval tevreden met de uitkomst, omdat is bewezen dat ons behandelschema statistisch gezien even effectief is, maar de behandellast voor de patiënt lager. De patiënten zijn ook zeer te spreken over het feit dat ze met ons schema slechts drie maal per week naar het ziekenhuis hoeven te komen in plaats van vijf keer.”
Verder onderzoek moet duidelijk maken waarom de beoogde verbetering met 10% niet wordt gehaald. Pos: “We moeten concluderen dat we de resultaten van het onderzoek naar brachytherapie niet één-op-één kunnen vertalen naar ons behandelschema. Op de keper beschouwd kunnen we zelfs nog niet stellen dat ons schema een even goed resultaat oplevert als het traditionele schema van 39 bestralingen. Voor een gelijkwaardigheidsstudie moeten veel meer patiënten worden geïncludeerd dan wij nu voor deze superioritystudie hebben gedaan.” Incrocci vult aan dat een hogere fractiedosis mogelijk wel de beoogde verbetering met 10% kan bieden. “Een Canadese groep is hiermee bezig”, zegt hij. “Maar niet gerandomiseerd en met een te gering patiëntenaantal. Verder onderzoek is dus nodig.”
Toepassing in de praktijk
Tijdens het recente ASTRO-congres in San Antonio (Verenigde Staten) presenteerde Incrocci de onderzoeksresultaten. “De reacties waren positief”, stelt hij. “Ook over het feit dat het een grote gerandomiseerde studie betrof. Wel was er de kritiek, die we zelf ook al hadden, dat met het bepalen van de vijfjaarsoverleving de follow-up te kort is. Terecht, we gaan dus ook onderzoeken hoe de overleving na zeven of tien jaar zal zijn.”
Ondertussen kan al worden gediscussieerd over toepassing op grotere schaal van het nieuwe behandelschema. “We zullen hierover de discussie met onze vakgenoten moeten aangaan voordat het zover is”, zegt Pos. “Zij willen zekerheid over de vraag of het behandelschema wel echt hetzelfde resultaat geeft en of er geen bijwerkingen zijn. Dit debat willen we snel voeren. In februari 2016 is het landelijk congres van de radiotherapeuten die prostaatkanker behandelen en we willen het graag voor die tijd helder hebben, zodat we ons behandelschema in het eerste kwartaal van 2016 kunnen invoeren.”
Haalbaar
Incrocci schat in dat snelle invoering dan haalbaar is. “Zeker in de zeven centra die bij de studie betrokken waren”, zegt hij. “De overige centra zullen eerst hun logistiek op orde moeten brengen om volgens het nieuwe behandelschema te gaan werken. En het zou me ook niet verbazen als een aantal centra eerst de zevenjaarsoverleving wil afwachten. Een studie die in Engeland is gedaan met inclusie van in totaal drieduizend patiënten lijkt echter onze bevindingen te ondersteunen. Helemaal vergelijkbaar met ons onderzoek is het werk van de Engelsen niet, want ze werken op basis van een ander protocol. Maar gegevens over de vijfjaarsoverleving van de eerste vijfhonderd patiënten zijn wel al bekend en de resultaten daarvan komen overeen met die van ons. Ik denk dat het nieuwe behandelschema voldoende in zich heeft om de gouden standaard te kunnen worden.”
De behandeling zou dan geschikt zijn voor prostaatkankerpatiënten die in aanmerking komen voor uitwendige bestraling, stelt Pos. “Patiënten met veel plasklachten willen we vooralsnog uitsluiten”, stelt hij. “We willen eerst onderzoeken of de aanname klopt dat ons schema tot iets meer plasklachten leidt, voordat we patiënten die deze klachten toch al hebben eraan blootstellen.”
Drs F. van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
