Moeten we ductaal carcinoom in situ nog steeds beschouwen als vroegstadium-mammacarcinoom? Prof. dr. Jelle Wesseling, bijzonder hoogleraar Pathologie aan het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden en groepsleider bij het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, vindt van niet. Samen met een internationaal team van collega’s publiceerde hij een review in The Lancet, waarin hij pleit voor een paradigmaverschuiving.
Ductaal carcinoom in situ (DCIS) is een intraductale proliferatie van maligne cellen, waarbij nog geen invasie in het omliggende stroma optreedt. In 2023 kregen ruim 2.300 Nederlandse vrouwen de diagnose, meestal op grond van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. DCIS geeft meestal geen klachten. De kans dat een DCIS evalueert tot een invasief mammacarcinoom is 1 tot 2% per jaar.
One size fits all
Ondanks die kleine kans wordt DCIS van oudsher gezien als een voorstadium van borstkanker. De behandeling is navenant: borstsparende chirurgie, vaak gevolgd door radiotherapie, of zelfs een borstamputatie. Dat kan anders, vindt Jelle Wesseling. Hij zag al vroeg in zijn carrière dat de meeste vrouwen met afwijkingen in het mammaweefsel konden rekenen op een one size fits all-aanpak. “Iedereen werd geopereerd en vaak ook bestraald, terwijl we ook wisten dat DCIS bij de meeste vrouwen geen progressie naar invasief mammacarcinoom vertoont.”
Door de jaren heen werd Wesselings vermoeden bevestigd: de meeste DCIS blijken niet uit te groeien tot een invasief mammacarcinoom. “Als het merendeel van de gevallen zich niet ontwikkelt tot mammacarcinoom, moeten we ons afvragen of we wel echt naar mammacarcinoom kijken.”
Bijvangst
Om te begrijpen waarom de behandeling van invasief mammacarcinoom en DCIS dezelfde is, moeten we terug naar 1989: het jaar van het eerste bevolkingsonderzoek borstkanker. “DCIS is daar een soort bijvangst van”, zegt Wesseling. “Het was nooit de bedoeling om deze afwijking in een bevolkingsonderzoek aan te tonen.”
Bovendien, zegt Wesseling, is het nog steeds moeilijk om betrouwbaar een graad toe te kennen aan een DCIS. “Die gradatie van DCIS – graad 1, 2 of 3 – is afhankelijk van morfologische kenmerken van de DCIS-cellen.” Een heikel punt is dat hierbij sprake is van hoge inter- en intraobservervariatie.
“Omdat er altijd onzekerheid was welke DCIS-afwijkingen wel en welke geen risico hebben om uit te groeien tot invasief mammacarcinoom, werden zekerheidshalve vrijwel alle vrouwen met DCIS intensief behandeld.” En omdat DCIS werd gezien als voorstadium van invasief mammacarcinoom, verscheen het ook zo in de behandelrichtlijnen: een borstsparende operatie, al dan niet gevolgd door radiotherapie en/of aanvullende endocriene therapie, of een mastectomie.
LORD-trial
Toen duidelijk werd dat DCIS zich meestal niet ontwikkelt tot een invasief mammacarcinoom, besloot Wesseling het onderscheid tussen hoog- en laagrisico-DCIS wetenschappelijk te onderbouwen. Immers: door die laatste groep niet te behandelen zou veel vrouwen een onnodige behandeling bespaard blijven. Zijn onderzoek begon met het vergelijken van series vrouwen met DCIS die wel en geen borstkanker ontwikkelden.
Dankzij een steun in de rug van de Cancer Grand Challenge kreeg Wesseling de mogelijkheid om samen met collega’s een multidisciplinair, internationaal consortium op te zetten. Daarnaast startte hij in 2017 de LORD-trial.1 In deze studie worden vrouwen van 45 jaar of ouder bij wie primair laagrisico-DCIS is ontdekt, verdeeld in twee groepen. De ene groep krijgt de standaardbehandeling: een operatie, al dan niet gevolgd door radiotherapie en/of endocriene therapie, en een jaarlijks mammogram gedurende vijf jaar, en na zeven en tien jaar. De andere groep krijgt active surveillance: alleen de mammogrammen.
Patiënt kiest zelf
Sinds 2020 kunnen deelnemers aan de LORD-trial zelf kiezen in welke arm zij instromen. “Bij de start van de trial was de verdeling tussen de armen fifty-fifty”, zegt Wesseling. “We merkten al gauw dat de instroom in de standaardbehandelings-arm niet goed liep. In 2020 hebben we de trial vertaald naar een patient preference-trial, waarbij de patiënt in overleg met de behandelaar zelf de onderzoeksarm kiest.”
De LORD-trial kent inmiddels deelnemers uit 58 Nederlandse centra. “We verwachten in 2026 2.500 vrouwen te hebben geregistreerd”, zegt Wesseling. “Zo’n lange follow-up is nodig, omdat DCIS graad 1 of 2 pas na lange tijd mogelijk uitgroeit tot een invasief mammacarcinoom.” Hoewel het nog te vroeg is om conclusies te trekken, kan de onderzoeksleider wel al een trend ontwaren. “We zien dat momenteel 80% kiest voor active surveillance. Dat duidt al op een paradigmashift.”
Framing
Die paradigmaverschuiving, waar Wesseling en collega’s voor pleiten in hun recente publicatie in The Lancet, betekent dat het tijd wordt om DCIS anders te framen, vindt de hoogleraar.2 “Als we DCIS niet meer beschouwen en behandelen als een voorstadium van borstkanker, is dat een last die je patiënten bespaart. Het feit dat de meeste patiënten uit de LORD-trial kiezen voor active surveillance wil zeggen dat ze, ondanks de kennis van een verhoogd risico, kunnen doorgaan met hun leven zonder dat er ingrepen nodig zijn. We weten van studies uit het verleden dat vrouwen met DCIS hun diagnose ervaren als ‘ik heb kanker’. Dat heeft veel impact op het psychische welbevinden.”
Bovendien, stelt Wesseling, kan niet behandelen van DCIS zorgen voor een daling van de kosten voor zorg en maatschappij. “Operaties vallen onder vergoede zorg. In een tijd van stijgende zorgkosten kan het nuttig zijn om onnodige posten te schrappen. Daarnaast is er minder verzuim, waardoor de impact van DCIS op de maatschappij kleiner wordt.”
‘Doe geen kwaad’
Het is nog te vroeg om de uitkomsten van de LORD-trial te kunnen analyseren en dus kunnen de richtlijnen nog niet worden aangepast, zegt Wesseling. “Daarvoor moet de trial echt worden afgerond. Maar ik denk dat over vijf tot tien jaar in de richtlijnen staat dat het bespreekbaar moet zijn om af te wachten, of alleen regelmatig te controleren op progressie.”
Iedere arts, sluit Wesseling af, zou zich moeten houden aan het eerste deel van de eed van Hippocrates: primum non nocere, oftewel ‘doe geen kwaad’. “Als arts ben je er voor het bevorderen van de gezondheid. ‘Doe geen kwaad’ is een andere formulering van ‘doe het goede’. Heel vaak is dat niets doen en afwachten. Dat geldt met name voor laagrisico-DCIS.”
Referenties
1. LORD-studie. Te raadplegen via www.avl.nl/alles-over-kanker/informatie-over-klinische-studies-trials/trials/borstkanker-lord-studie/
2. Delaloge S, et al. Lancet 2024;403:2734-46.
Drs. Koen Scheerders, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
