Er zijn steeds meer aanwijzingen dat anesthesie invloed kan hebben op tumorgroei en metastasering. Op basis van uitgebreid literatuuronderzoek vatte dr. Michael Šrámek, anesthesioloog in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, al het bewijs hiervoor samen in het compendium Anaesthesia in Surgical Oncology.1 De hieruit voortgevloeide suggesties en aanbevelingen worden inmiddels, voor zover mogelijk, geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk van het Antoni van Leeuwenhoek. Onlangs werd de laatste update van het compendium gepubliceerd.
Hoewel een beduidend aantal studies een link aantonen tussen bepaalde anesthesiemiddelen en -technieken en de kans op tumorgroei en metastasering, zijn er tot op heden maar weinig medische centra wereldwijd die hun beleid hierop aanpassen. Het argument hiervoor is dat het gevonden bewijs nog niet onomstotelijk is; vooralsnog zijn de conclusies gebaseerd op experimentele, dier- en retrospectieve studies. Toch neemt het aantal onderzoeken waarin wordt aangetoond dat anesthesie invloed kan hebben op de ontwikkeling en het recidiveren van kanker in rap tempo toe.
Waren er een paar jaar geleden slechts een kleine honderd publicaties over dit onderwerp, inmiddels zijn het er duizenden. Het wachten is op de eerste uitkomsten van prospectieve, gerandomiseerde studies. Deze trials zijn een aantal jaren geleden gestart, dus het duurt nog enige tijd voordat de resultaten hiervan bekend zijn. Voor het Antoni van Leeuwenhoek is het tot nu toe gevonden bewijs al overtuigend genoeg om, indien mogelijk, de anesthesie aan te passen. Dit is onder andere gebaseerd op het compendium waarin Michael Šrámek per kankersoort de uitkomsten van alle studies samenvat en aanbevelingen doet voor de klinische praktijk. Onlangs verscheen van dit compendium versie 1.8.
Laatste inzichten
“Ook in mijn vrije tijd screen ik uitkomsten van actuele studies,” vertelt Šrámek. “Met name om ervoor te zorgen dat we in het Antoni van Leeuwenhoek letterlijk en figuurlijk volgens de laatste inzichten opereren. Tot op heden overtuigen nieuwe aanwijzingen ons vooral van de juistheid van de conclusies die we in eerdere versies van het compendium hebben gedaan, namelijk dat er een link is tussen bepaalde anesthesietechnieken en de kans op tumorgroei en metastasering.” De onderbouwing hiervoor is helder: een stressrespons ontstaat, bestaande uit een ontstekingsreactie, als gevolg van een chirurgische ingreep. Bij deze respons komen pro- en anti-inflammatoire cytokinen vrij. Dit proces dient zo goed mogelijk onderdrukt te worden, anders kan het een averechts effect hebben op het immuunsysteem van de patiënt. Juist bij patiënten met kanker zijn er overtuigende aanwijzingen dat de eigen (cellulaire) weerstand optimaal dient te zijn, om te voorkomen dat kankercellen perioperatief verder groeien of uitzaaien. Šrámek: “Omdat door de operatie en de toegebrachte weefselschade de weerstand enorm onderuit wordt gehaald, krijgen de kankercellen potentieel vrij baan. Studies tonen aan dat het effect niet een paar uurtjes aanhoudt. Zelfs bij een simpele laparoscopie is de cellulaire immuniteit gedurende een kleine week volledig van slag. Met andere woorden: de door de operatie ontstane weefselschade en daarmee samenhangende reactieve ontstekingsreactie zorgt paradoxaal genoeg voor een milieu waarin kankercellen makkelijker kunnen groeien en zich verspreiden.”
Stressrespons
Om deze reactie te voorkomen, dient anesthesie bij kankerpatiënten volgens Šrámek gericht te zijn op het zo laag mogelijk houden van de stressrespons. Voor zover mogelijk gebeurt dit ook in het Antoni van Leeuwenhoek. Als voorbeeld noemt de anesthesioloog de borstsparende operatie: “Wij combineren de algehele anesthesie met een veldblokkade, waarbij we het te opereren gebied met een lokaal anestheticum verdoven. We weten dat lokale anesthetica de kankergroei remmen. Bovendien heeft de patiënt hierdoor minder pijn. Pijn, daarvan is inmiddels aangetoond, bevordert tumorgroei en de kans op uitzaaiingen. Een ander voordeel van lokale anesthetica is dat de patiënt hierdoor minder morfine nodig heeft. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat morfine en morfinepreparaten bij kankerpatiënten een averechts effect kunnen hebben op de eigen weerstand.
Bij een operatie waar meer weefselschade bij te pas komt, zoals een borstamputatie, geven we algehele narcose in combinatie met een paravertebrale blokkade. Is er sprake van nog meer toegebrachte weefselschade, zoals een dubbelzijdige borstamputatie, dan combineren wij de algehele narcose met een epiduraal. Epidurale analgesie lijkt de neuro-endocriene en cytokinestressrespons het best te onderdrukken. We vermoeden dat dit komt doordat een epiduraal het sympathische zenuwstelsel afremt; kankergroei kan hierdoor afnemen.”
Epiduraal
Opmerkelijk genoeg is in grote delen van de wereld momenteel juist de tendens om (kanker)patiënten minder vaak een epiduraal te geven. Naar de redenen hiervoor, aldus Šrámek, is het gissen. Zolang een gerandomiseerde studie nog niet het bewijs levert dat er een link is tussen bepaalde anesthesie en de kans op tumorgroei en metastasering, kan worden aangevoerd dat er te veel risico’s verbonden zijn aan het inbrengen van een epiduraal katheter. Als het fout gaat, kunnen er immers ernstige complicaties optreden. “Maar bij een epiduraal is het vooral een kwestie van heel vaak doen. Hoe vaker je een epiduraal inbrengt, hoe vaardiger je wordt, hoe kleiner de kans dat het misgaat. Over het algemeen zie je ook dat patiënten de epiduraal als veel prettiger ervaren. Omdat de epiduraal de hele tijd werkt, wordt de ontstekingsreactie continu onderdrukt en niet, zoals met een shotje morfine, pas als er sprake is van pijn. Dat is duidelijk te merken aan de patiënten: ze hebben geen pijn, kunnen gewoon hoesten, bewegen, eten. Het herstel gaat veel voorspoediger.”
Bètablokker
De ruggenprik is niet de enige (pijn)medicatie die het Antoni van Leeuwenhoek inzet om de kans op tumorgroei en metastasering te verkleinen. Zo worden veelvuldig NSAID’s voorgeschreven. Šrámek: “Diclofenac, bijvoorbeeld, heeft tumorremmende eigenschappen. Deze eigenschappen zitten in veel middelen die ontstekingsremmend werken.
Ook zijn er inmiddels genoeg aanwijzingen dat een sneller kloppend hart tumorgroei in de hand werkt. Strikt genomen zou iedereen die aan een tumor wordt geopereerd, een bètablokker moeten krijgen. Maar de hamvraag is: welke hartfrequentie is acceptabel? Zolang dit uit studies niet blijkt, zullen de meeste behandelaars geen bètablokker toevoegen aan de hele rits medicatie die een patiënt met kanker al moet nemen.”
Wat de anesthesioloog zelf het meest verraste na bestudering van de grote hoeveelheid studies, was dat de negatieve impact van een ingreep, zoals postoperatieve cognitieve stoornissen, niet zozeer door de anesthesie worden veroorzaakt, wat veel deskundigen veronderstellen, maar door de ontstekingsreactie die het gevolg is van de ingreep. “Wij anesthesiologen beschikken juist over de middelen om die stressrespons zoveel mogelijk te onderdrukken. Ik verwacht binnen afzienbare tijd het doorslaggevende bewijs dat anesthesie invloed heeft op tumorgroei en metastasering. Dan zullen er striktere richtlijnen komen. Intraveneuze narcosemiddelen, NSAID’s, bètablokkers, adjuvante locoregionale technieken en epidurale analgesie zullen dan als voorkeursbehandeling worden opgenomen en opiaten wat meer op de achtergrond verdwijnen. Als dan onomstotelijk blijkt dat anesthesiologen met het onderdrukken van de stressrespons een directe bijdrage leveren aan het bestrijden van de kanker, ja, dan is dat wel wereldnieuws.”
Referentie
1. Šrámek M. Compendium Anaesthesia in Surgical Oncology version 1.8.
Drs. Caroline Wellink, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
