Op 11 oktober jl. vond de Masterclass Pijn bij kanker van het Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie plaats in Doorn. Dr. Maurice Giezeman, anesthesioloog en pijnspecialist in Isala te Zwolle, besprak daar de inzet van invasieve technieken bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Die technieken zijn vaak eerder in te zetten dan algemeen wordt verondersteld.
Invasieve pijnbehandeling gaat om de behandeling van lichamelijke pijn. “De psychische, sociale en existentiële dimensies van pijn mogen we niet uit het oog verliezen, maar als het om fysieke pijn gaat, kunnen invasieve technieken uitkomst bieden”, vertelt Maurice Giezeman. Voorwaarden voor een invasieve behandeling zijn dat de pijn gelokaliseerd is en dat andere pijnbestrijdingsmethoden onvoldoende werken of te veel bijwerkingen geven.
Vernietiging van zenuwen
Bij invasieve pijnbehandeling kan de anesthesioloog-pijnspecialist via een naald een stof inspuiten of een elektrisch stroompje geven om zenuwen te beïnvloeden of kapot te maken. Bepaalde invasieve technieken zijn alleen geschikt voor behandeling van pijn bij kanker en niet voor behandeling van bijvoorbeeld chronische pijn. “Behandelingen met betreffende technieken zijn intensiever, omdat ze zenuwbanen kapotmaken. Dat doe je alleen bij patiënten met een levensverwachting van maximaal een jaar, soms twee jaar”, legt Giezeman uit. Hij heeft het dan over de plexus-coeliacus- en de plexus-hypogastricusblokkade, de chordotomie (eenzijdige onderbreking van zenuwbanen in het ruggenmerg) en het lower-end block oftewel zadelblok. Ook perifere-zenuwblokkades kunnen worden ingezet bij pijn bij kanker, maar niet uitsluitend. “Pijnspecialisten gebruiken deze techniek ook wel bij chronische pijn, omdat die minder destructief is.”
Pijnbeeld afhankelijk
Elke invasieve techniek geeft pijnvermindering in een specifieke regio van het lichaam. Daarom bepaalt het pijnbeeld van een patiënt de toe te passen methode. “Is de pijn vooral aanwezig in de bovenbuik, dan is de plexus-coeliacusblokkade de aangewezen methode”, zegt Giezeman. “Deze techniek wordt dan ook vaak ingezet bij pancreas- en maagcarcinoom. De plexus-hypogastricusblokkade is een methode om pijn te behandelen die voortkomt uit het kleine bekken, zoals bij cervix-, prostaat-, blaas- en rectumcarcinoom. Chordotomie is geschikt voor eenzijdige pijn die lager dan de schouder gelokaliseerd is. Het lower-end block kan worden toegepast bij perineale pijn, zoals bij een rectum- of anuscarcinoom. De perifere-zenuwblokkades worden vooral ingezet bij gelokaliseerde pijn door zenuwbeschadiging.”
Een halve trede omlaag
Voor de plaats van invasieve technieken neemt de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ de pijnladder van de World Health Organization (WHO) als basis. “De heersende opvatting is dat pijnbehandeling met invasieve technieken daar als vierde trede bovenop komt”, zegt Giezeman, die zelf meewerkte aan de richtlijn. Zelf heeft hij een andere mening: “De waarde van veel invasieve behandeltechnieken zit niet alleen in het verminderen van pijn, maar ook in het reduceren van het opioïdgebruik en de bijbehorende bijwerkingen. De invasieve pijnbehandeling kan daarom ook naast de opioïden worden ingezet in plaats van alleen maar daarna. De dosis opioïden kan dan omlaag. Dat is fijn als mensen veel last hebben van de bijwerkingen daarvan. Voor de coeliacusblokkade is al aangetoond dat dat werkt.” De invasieve behandeling is dan niet de vierde trede op de WHO-pijnladder, maar heeft een overlap met de opioïden. “Richtlijnen vormen weliswaar het uitgangspunt voor het handelen van een arts, maar een arts moet hiervan kunnen afwijken en improviseren om de pijnbehandeling voor de patiënt zo aangenaam mogelijk te maken. Pas dan lever je maatwerk.”
Contra-indicaties
De belangrijkste contra-indicaties voor invasieve pijnbehandelingen zijn stollingsproblemen, infecties en een levensverwachting van een maand of minder. “Anders haal je in de laatste maand van een leven nog veel overhoop”, merkt Giezeman op. Specifiek bij kanker kan de positie van de tumor ook een contra-indicatie zijn. “We prikken er liever niet doorheen. Dat geeft kans op bloedingen, waardoor zenuwen die je niet wilt uitschakelen in de knel kunnen komen, en wellicht ook verspreiding van kankercellen.” Daarnaast speelt bij kanker de conditie van de patiënt een belangrijke rol. “Voor een patiënt met een slechte conditie kan de behandeling te belastend zijn. Mensen moeten soms een half uur tot een uur stilliggen. Bij een chordotomie is dat plat op de rug. Voor iemand met benauwdheid is dat erg onaangenaam. Als iemand buikpijn heeft, kan lang op de buik liggen juist belastend zijn. Daarnaast kan het bezoek aan het ziekenhuis, hoe kort ook, zowel een fysieke als een psychische belasting zijn.”
Het lower-end block is alleen geschikt voor bepaalde patiënten met pijn in het gebied rond het bekken. “Met deze techniek onderbreekt de arts de zenuwen die naar dat gebied lopen. Die zenuwen sturen ook de functie van de blaas en de endeldarm aan. Gaan die kapot, dan raken mensen incontinent. Daarom wordt deze techniek alleen toegepast bij mensen bij wie die functies al niet meer intact zijn.”
Risico’s
Invasieve pijnbehandelingen kennen ook risico’s. “Bij het behandelen van specifieke zenuwen bestaat de kans dat ook omliggende zenuwen beschadigd raken”, legt Giezeman uit. Naast de genoemde algemene risico’s kunnen er ook techniekgerelateerde complicaties optreden. “Bij de chordotomie kunnen bij het doorbranden van een zenuwbaan in het ruggenmerg ook de zenuwbanen die de spieren aansturen beschadigen met spierzwakte tot gevolg. Ook een deel van het ademcentrum ligt dichtbij de zenuwbaan die moet worden behandeld, met ademhalingsmoeilijkheden als risico. Een beschadiging van bloedvaten tijdens een plexus-coeliacusblokkade kan schade aan het ruggenmerg tot gevolg hebben. Heel soms krijgt iemand daardoor een dwarslaesie.”
Succesvol behandelen van pijn kan gek genoeg ook weer pijn opleveren. “Kanker is een ziekte die in een (ver)gevorderd stadium overal in het lichaam zit. Mensen kunnen dan ook op diverse plekken pijn hebben. Meestal voelt iemand alleen de ergste pijn, zeker als die heel overheersend is. Indien door invasieve behandeling die pijn wegvalt of afzwakt, kan een andere pijnlocatie op de voorgrond treden. Deze wordt als het ware ontmaskerd. Dan moet je weer kijken wat de oorzaak is en deze proberen te behandelen”, aldus de pijnspecialist.
Vroeger verwijzen
Patiënten met pijn bij kanker komen meestal via een verwijzing door een oncologisch team bij de pijnspecialist. “Helaas gebeurt dat nog weleens te laat. Eigenlijk moet de mogelijkheid van invasieve pijnbehandeling al in een vroeg stadium met patiënten worden besproken. Dan kun je het beste moment bepalen om zo’n techniek in te zetten, bijvoorbeeld als ondersteuning van opioïden. Behandelaars hoeven daarvoor niet te weten wat de technieken precies inhouden, maar wel dat invasieve pijnbehandeling patiënten kan helpen. Op een pijnpolikliniek kunnen de specifieke aspecten ervan dan besproken worden. Verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten kunnen daarbij helpen. Zij zien de patiënten het meest. Als een patiënt pijn heeft en opioïden werken onvoldoende, dan kunnen zij het oncologisch team attenderen op invasieve pijnbehandeling.”
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
