Een multidisciplinair consortium van oncologische experts heeft op initiatief van de European Society for Medical Oncology een aantal consensusaanbevelingen ontwikkeld voor de behandeling van kankerpatiënten tijdens de COVID-19-pandemie. Prof. dr. John Haanen (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) is een van de auteurs van het consensusartikel. Hij schetst de totstandkoming van het stuk en geeft een toelichting op een aantal aanbevelingen.
De European Society for Medical Oncology (ESMO) is in actie gekomen omdat er bij behandelaars sterke behoefte bleek te zijn aan informatie over een zo goed mogelijke behandeling van hun patiënten terwijl het coronavirus rondwaart. Deels was landelijk al het een en ander gedaan, zoals bijvoorbeeld in Nederland door middel van Dossier COVID-19 van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie. De ESMO-consensus, gepubliceerd in een uitgebreid artikel in Annals of Oncology, gaat wat verder dan de meeste nationale adviezen en bestrijkt een breed gebied in de zorg voor kankerpatiënten.1
Totstandkoming
De consensus is tot stand gekomen met medewerking van in totaal 64 clinici, geselecteerd op basis van hun expertise binnen de oncologie. John Haanen: “Behalve oncologische expertise was ook ervaring met COVID-19 van belang bij de selectie van deze experts. Dit laatste is de reden dat relatief veel clinici uit Italië en Spanje zijn geselecteerd, omdat de pandemie daar sterk heerste toen we hiermee begonnen.”
De 64 experts werkten, verdeeld in kleinere groepen, aan tien uiteenlopende domeinen (work packages) in de zorg voor kankerpatiënten. Enkele voorbeelden van work packages zijn: Prevention of SARS.CoV2 infection in cancer patients and Prioritization of cancer care, Covid testing: whom, when and how (PCR, serology) en Use of targeted TKI therapies. Haanen zelf gaf leiding aan de vierkoppige werkgroep die zich richtte op het gebruik van immunotherapie.
Elke werkgroep formuleerde zijn eigen topics en hanteerde de Delphi-methode om te komen tot consensus over de topics in hun domein. Het geheel stond onder leiding van een twaalfkoppige stuurgroep die de gecombineerde 28 consensus statements, met een beschrijving van de ondersteunende informatie, heeft gepubliceerd.
Niet onderbreken of uitstellen
De kernboodschap van de consensus is dat kankerbehandeling die een impact heeft op de algehele overleving niet onderbroken of uitgesteld zou moeten worden. Haanen preciseert: “In het begin van de pandemie was er enerzijds angst bij patiënten om naar het ziekenhuis te komen en anderzijds waren dokters bang om kankerpatiënten te behandelen. Daardoor zijn behandelingen uitgesteld. De vraag is of dit terecht was. Het consensusdocument zegt nu dat patiënten die een behandeling nodig hebben voor hun kanker, die behandeling ook moeten krijgen, maar dan met de nodige voorzorgsmaatregelen in verband met COVID-19. Natuurlijk moet je je daarbij afvragen of er extra risico’s zijn voor de individuele patiënt waardoor je de behandeling niet zou kunnen geven. Maar het uitgangspunt blijft dat kankerpatiënten een hoog risico hebben om aan hun ziekte te overlijden en daarom zoveel mogelijk hun behandeling moeten krijgen.”
Er zijn nog geen data die de impact van onderbroken of uitgestelde kankerbehandeling op de overleving laten zien. Haanen: “Dat is vrij lastig te onderzoeken, maar wel is duidelijk - ook uit Nederlands onderzoek - dat er onderdiagnose van kanker is tijdens de pandemie.2 Daarom verwachten we over enige tijd extra sterfte aan kanker te zullen zien, omdat patiënten nu te laat gediagnosticeerd worden.”
Inmiddels is de verminderde instroom van patiënten uit het begin van de pandemie gekenterd. Haanen ziet bijvoorbeeld een duidelijke inhaalslag wat betreft het aantal melanoompatiënten dat naar het Antoni van Leeuwenhoek komt.
Immunotherapie
Hoewel het algemene uitgangspunt is dat behandelingen zo veel mogelijk door moeten gaan, blijkt onder andere uit Haanens eigen ervaring dat behandeling met immuuncheckpointremmers (ICI) bij een goed responderende patiënt enkele maanden onderbroken kan worden zonder risico op recurrence. Het op een verantwoorde manier uitstellen of onderbreken van immunotherapie kan volgens de consensus zowel bij maligniteiten waarbij met ICI een overlevingswinst is aangetoond (zoals gemetastaseerd melanoom) als voor de toepassing van ICI in de adjuvante setting. Een behandeling met ICI kan in deze situaties uitgesteld of onderbroken worden totdat de patiënt hersteld is van COVID-19 (statements 11 en 12).
Haanen: “Inmiddels zijn er aanwijzingen dat behandeling met bepaalde targeted agents, net als immunotherapie, weinig of geen extra risico op een ernstiger verloop van COVID-19 geeft. Maar anders dan bij immunotherapie is tijdelijk stoppen minder gewenst, in verband met het sneller terugkomen of toenemen van de ziekte. Voor chemotherapie zijn de data enigszins conflicterend. Sommige studies laten geen duidelijk effect op overlijden aan COVID-19 zien, andere studies, vooral in de palliatieve setting, laten een groter risico op overlijden zien. Dat geldt zeker voor hematologische patiënten die vaak al een slechte afweer hebben.”
Adviezen
Het grootste deel van de 28 consensus statements betreft algemenere adviezen, een kleiner deel heeft betrekking op specifieke tumortypen zoals borst- (statement 18) of longkanker (statements 19-22). De relatief uitgebreide aandacht voor longkanker hangt direct samen met het gegeven dat longkanker een extra hoog risico vormt in samenhang met COVID-19.
Als voorbeelden van algemenere adviezen refereert Haanen aan statement 1 over wel of geen face-to-face consultaties en statement 24 over wel of geen opname op een Intensive Care (IC): “Deze pandemie dwingt ons om op een andere manier gezondheidszorg te bedrijven, ook in de oncologie, zoals bijvoorbeeld met telehealth en digitale zorg. Hier zitten zeker aspecten aan die nu heel bruikbaar blijken, maar dat wellicht ook blijven als deze pandemie voorbij is.”
Wat betreft IC stelt Haanen dat de pandemie behandelaars dwingt om goed te kijken of een kankerpatiënt wel of niet naar de IC moet op het moment dat er - zoals nu voor het eerst gebeurd is - een tekort aan IC-bedden is of dreigt en er keuzes gemaakt moeten worden (consensus statement 24). “Bij kankerpatiënten betekent dit dat we moeten kijken naar onder andere de prognose, het ziektestadium en beschikbare levensverlengende behandelingen, misschien ook wel de leeftijd” stelt Haanen. “In het Antoni van Leeuwenhoek ben ik gelukkig niet geconfronteerd met de situatie dat we moesten kiezen. Wij zijn als Antoni van Leeuwenhoek, in samenwerking met regionale ziekenhuizen, coronavrij gebleven, zodat wij oncologische patiënten van andere ziekenhuizen over konden nemen. Overigens maken patiënten zelf soms de keuze om niet naar de IC te gaan, maar thuis te overlijden.”
Dynamisch karakter
Haanen benadrukt dat de huidige aanbevelingen ontwikkeld zijn in de periode april-mei, toen de kennis over COVID-19 beperkter was dan nu. Hoewel we nu meer weten, is nog steeds heel veel niet bekend over COVID-19 en kanker: “Er zijn nog nauwelijks data van gerandomiseerde studies; de data die we hebben betreffen vooral retrospectieve analyses en cohortstudies met beperkte follow-up. Toch verwacht ik dat de huidige consensus statements wel enige tijd bruikbaar zullen blijven.”
Het artikel in Annals of Oncology stelt: “This set of statements will serve as a dynamic repository that will be better informed by accumulating data …” In de toekomst is daarom een update te verwachten, al zal dat volgens Haanen niet in de zeer nabije toekomst zijn.
Referenties
1. Curigliano G, et al. Ann Oncol July 2020 https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.07.
https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.07.0102. Dinmohamed AG, et al. Lancet Oncol 2020;21:750-1.
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
